【转贴】腺苷——具有广泛应用前景的心脏药物

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腺苷——具有广泛应用前景的心脏药物
腺苷（Ａｄｅｎｏｓｉｎｅ）是一种嘌呤核苷，具有广泛的心脏效应。除了人们熟知的负性变时、变力、变传导以及快速显著的冠脉扩张作用外，大量研究表明，腺苷还具有触发或介导缺血预适应、减轻再灌注损伤等心脏保护效应。

    一、腺苷受体和心脏效应

     腺苷受体是一种与Ｇ蛋白耦联的糖蛋白，目前发现的腺苷受体有４型：Ａ１、Ａ２ａ、Ａ２ｂ和Ａ３。腺苷的负性变时、变力、变传导效应与Ａ１受体有关；扩张冠脉与Ａ２受体有关；缺血预适应与Ａ１和Ａ３受体有关，另外，Ａ２ａ受体激动还可抑制血小板聚集。

    二、心律失常的诊断和治疗

     腺苷是美国ＦＤＡ批准的转复阵发性室上性心动过速?ＰＳＶＴ?的一线药物，美国心脏学会指定的治疗ＰＳＶＴ首选药物。２０００年统计，美国８０％的ＰＳＶＴ使用腺苷治疗。几乎可以终止所有以房室结作为部分析返通路的ＰＳＶＴ。北京协和医院等的研究显示：腺苷成功转复ＰＳＶＴ所需的时间仅为维拉帕米的１／１０（３４．２±１９．５秒对４１４．４±１９１．２秒）?不良事件少于维拉帕米，无严重不良事件。

     腺苷也用于心律失常的鉴别诊断。对于窄ＱＲＳ心动过速，腺苷能终止的大多需要以ＡＶＮ做部分析返环；不能终止房扑、房颤和各种房速。宽ＱＲＳ心动过速，腺苷可以终止伴差异传导的ＰＳＶＴ；不能终止室性心动过速。对隐性预激和间歇预激，腺苷可以使预激波变得明显。腺苷的负性变时作用还用于无创诊断病窦综合征（ＳＳＳ）；静脉冲击腺苷，可测定腺苷校正窦房结恢复时间。

    三、冠脉循环评价

     １、腺苷负荷试验

     腺苷负荷核素心肌显像在国外已被大量用于冠心病的诊断及对其预后的评价。Ｖｅｒａｎｉ等报道，腺苷２０１ＴＩ心肌显像诊断冠心病的敏感性为８１％，特异性为９４％。另有研究显示，腺苷２０１ＴＩ心肌显像显示的心肌灌注异常范围的大小是判断心脏事件最重要的预测因子。协和医院的研究显示，腺苷负荷超声心动图诊断冠心病的敏感性为９２．３％，特异性为８２．３％。

     腺苷负荷试验操作相对简便易行?半衰期短（＜１０秒），副作用少并自行迅速消失，患者易于接受；适用于因各种原因不能运动或不能达到目标运动量的病人。

     ２、测定冠状动脉血流储备

     冠状动脉血流储备（ＣＦＲ）是评价冠脉循环的一项重要指标，可作为冠脉造影的重要补充，有助于诊断“Ｘ综合征”，评价ＰＴＣＡ的效果及患者预后。腺苷作用时间短、不会导致心电图ＱＴ间期延长，冠脉内和经静脉给药都能够实现更长时间的冠脉扩张?是测定ＣＦＲ的理想药物。

     四、心脏保护作用

     １、急性心肌梗死血运重建前应用

     （１）减轻再灌注损伤 急性心肌梗死腺苷试验（ＡＭＩＳＴＡＤ Ｉ）中，２３６例接受溶栓治疗的ＡＭＩ病人随机分入腺苷组和安慰剂组。以９９ ｍＴｃ ＳＰＥＣＴ评价心梗面积并作为主要观察终点。结果表明腺苷显著缩小梗死面积（Ｐ＜０．０５）。

     ＡＭＩＳＴＡＤ Ｉ试验基础上进行的ＡＭＩＳＴＡＤ ＩＩ试验进一步研究了２１１８例前壁ＡＭＩ患者。结果，腺苷有减少主要终点事件（６个月内的死亡、再梗死和因心功能不全面再次住院）的趋势；腺苷与安慰剂相比显著减少了死亡和心功能不全的发生?１１％ 对 １５％?Ｐ＝０．０４３?；大剂量腺苷组的心肌梗死面积较安慰剂组减小２７％。

     （２）减少无再流现象 Ａｂｉｄ等在行球囊扩张前后冠脉内给予腺苷，结果腺苷组无再流发生率显著低于对照组（５．９％对２８．６％?Ｐ＝０．０１４），没有腺苷相关并发症出现。Ｍａｒｚｉｌｌｉ Ｍ等对５４例ＡＭＩ病人行ＰＴＣＡ时冠脉内给予腺苷，发现腺苷组的无复流发生率显著低于对照组（Ｐ＝０．０２）。

     腺苷经冠脉注入后迅速进入缺血区血管床，导致微血管扩张，增加冠脉血流，保护内皮细胞。抑制中性粒细胞产生自由基也是预防无再流发生的原因。

     ２、心绞痛患者择期行ＰＴＣＡ前应用

     研究表明，心绞痛患者择期ＰＴＣＡ前冠脉内给予腺苷，可减轻球囊扩张造成的缺血损伤。

     Ｕｌｒｉｃｈ等在行ＰＴＣＡ前冠脉内注入腺苷，发现接受外源性腺苷的患者能耐受更长时间的球囊扩张。Ｌｅｅｓａｒ等发现，冠脉内给予大剂量腺苷（２０ｍｇ）使心肌对缺血的耐受性显著增加。冠脉内给予腺苷后，体表心电图和冠脉内心电图显示ＳＴ段显著的恢复，同时胸痛显著缓解。给予腺苷所提供的心肌缺血的缓解作用甚至大于连续３次球囊扩张所获得的心脏保护作用。

     ３、心脏手术体外循环前应用

     体外循环心脏手术后常见心肌顿抑，可导致并发症和病死率增加。研究证明，腺苷可作为心脏外科手术中的保护剂，可能是通过激活Ａ１受体实现的。腺苷可以抑制中性粒细胞介导的反应，减轻缺血再灌注损伤，还可能通过诱发“心肌冬眠”起到心肌保护作用。

     Ｍｉｎｘｉｎ等在进行冠状动脉搭桥术的病人体外循环开始前应用腺苷。结果发现：腺苷预处理的病人的ＣＫ－ＭＢ水平显著低于对照组（Ｐ＝０．００７）?有明显的心肌保护作用。

    五、不良反应

     最常见的不良反应包括：面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸部压迫感。腺苷的半衰期非常短，通常不需干预。另外，腺苷还可导致窦性停搏、窦性心动过缓等，多自行迅速消失，没有临床意义。