急诊冠状动脉内介入治疗在急性心肌梗死的临床应用

乱**风

急诊冠状动脉内介入治疗在急性心肌梗死的临床应用
肖长华, 杨希立, 李健民, 周昭仑
摘要: 目的　探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死(AM I) 患者的临床疗效及安全性。方法　对45 例急性心肌梗死患
者在起病12 h 内进行急诊冠状动脉内介入治疗, 术后即刻行血管造影进行评价, 观察住院及随诊期间的情况。结果　45 例患者梗
死相关动脉( IRA ) 重建后血流T IM I23 级, 残余狭窄< 30%。住院期间无心脏性死亡、急性再闭塞、急诊冠状动脉旁路移植术及严
重出血发生。随访6～ 12 个月, 44 例无血栓形成及主要心脏事件(心脏性死亡、与靶血管相关的心绞痛、心肌梗死及再次血管重
建) , 1 例5 月后复查冠状动脉造影显示支架内再狭窄, 需要再次介入治疗。结论　急诊冠状动脉内介入治疗急性心肌梗死不仅有
良好的住院及近期临床疗效, 而且安全可靠。
关键词: 　经皮冠状动脉; 　血管成形术; 　支架; 　急性心肌梗死
中图分类号: R541. 1; R540. 4　　　文献标识码:B　　　文章编号: 100725410 (2003) 0420287203
Emergent percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction X IA O Z hang 2hua, YA N G X i2li, L I J ian2m in,
ZH OU Z hao2lun. D ep artm ent of Card iology , T he F irst P eop le’s H osp ital of Foshan, Foshan 528000, Ch ina
　　急性心肌梗死(AM I) 治疗的关键是及早、充分、持续地
开通梗死相关动脉( IRA ) , 在有效的抗栓和抗凝基础上进行
直接经皮冠状动脉介入干预(PC I) 能快速、有效地恢复IRA
的T IM I 3 级血流, 挽救濒死心肌, 改善患者的预后, 尤其对
高危病人如心源性休克等可以降低其死亡率[1 ]。本研究探讨
急诊经皮冠状动脉介入治疗在急性心肌梗死的住院及近期
临床疗效。
1　对象与方法
1. 1　对象
自1998 年3 月至2002 年7 月在我院因AM I 行急诊冠
状动脉造影(CA G) 并直接对IRA 进行PC I 的患者45 例: 其
PC I 包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA ) 及冠状动脉内支
架置入术(STEN T )。入选标准为: (1) 持续缺血性胸痛≥
30m in, 但不超过12h, 含服硝酸甘油不能缓解; (2) 心电图相
邻2 个或2 个以上ST 段弓背向上抬高(肢体导联> 1mm , 胸
导联> 2mm ) ; (3) 未接受溶栓治疗; (4) 转入本院前已接受溶
栓治疗但CA G 示IRA 前向血流T IM I 0～ 2 级; (5) 患者和
家属同意行PC I。排除标准: (1) 确诊为AM I, 但胸痛已经完
全缓解, 血流动力学指标稳定; (2) 溶栓成功, 血流动力学稳
定; (3) 患者或家属不同意行PC I; (4) PC I 治疗的禁忌证。45
例患者中, 男38 例, 女7 例。年龄39～ 85 岁, 平均年龄59±
7. 6 岁。前壁心肌梗死30 例, 下壁心肌梗死13 例, 侧壁及正
后壁心肌梗死2 例。合并高血压31 例, 糖尿病5 例, 吸烟者
32 例。其中入院时有心源性休克3 例, 缓慢性心律失常8 例,
心室颤动复苏1 例。
1. 2　方法
常规Selding 法穿刺右股动脉, 置入7F 动脉鞘。对伴有
缓慢性心律失常者, 预先穿刺股静脉插入临时起搏电极; 对
血流动力学不稳定者于左股动脉插入主动脉内球囊反搏
( IABP) 装置。常规造影明确IRA 病变, 迅速行PTCA 开通
IRA , 并置入合适的冠状动脉内支架。球囊释放压力12～ 14
kPa, 时间10～ 15 s。支架成功置入后观察10～ 30 m in, 再进
行血管造影, 如IRA 残余狭窄< 30% , T IM I 血流为3 级, 患
者病情及血流动力学稳定, 则手术成功。对溶栓后CA G 示
IRA 前向血流为T IM I 0～ 2 级, 行补救性PC I。
1. 3　抗血小板及抗凝治疗
术前常规嚼服水溶阿司匹林0. 5 g、噻氯吡啶0. 5 g 或氯
吡格雷75 mg。CA G 前动脉穿刺时动脉鞘内注入3 000 u 肝
素, 决定行PC I 后在指引导管到位前再静注肝素5 000～ 7
000 u, 以后手术时间每延长1 h 追加肝素2 000 u。术后继续
静脉给予肝素400～ 800 u&ouml;h 共24 h, 然后再皮下给予低分
子肝素3～ 5 d。术后服用噻氯吡啶0. 25 g, 2 次&ouml;d 或氯吡格
雷50 mg&ouml;d, 阿司匹林0. 3 g&ouml;d 共2～ 4 周; 以后肠溶阿司匹
林0. 05～ 0. 1 g&ouml;d 。
1. 4　随访
所有PC I 患者住院2～ 4 周, 出院后第一个月内每周门
诊复诊, 以后每月门诊复诊, 观察终点为住院期死亡及随访
期主要心血管事件(MACE) , 包括非致命性再次心肌梗死、
非致命性心力衰竭、靶血管再次血运重建及心脏性死亡。

乱**风

2　结果
2. 1　冠状动脉造影显示
IRA 共45 支, 其中左前降支(LAD) 32 支(71. 1% ) , 左
回旋支2 支(4. 4%) , 右冠状动脉(RCA ) 11 支(24. 5%)。B 型
病变28 例(62. 2%) , C 型病变27 例(37. 8%)。单支病变30
例( 66. 7%) , 双支病变9 例( 20. 0%) , 三支病变6 例
(13. 3% )。术前T IM I 血流0 级38 例(84. 4%) , 1～ 2 级7 例
(15. 6% ) ; 术后T IM I 3 级血流43 例(95. 5%) , T IM I 血流1
～ 2 级2 例(4. 5%)。
2. 2　再灌注治疗相关资料
所有患者从起病至IRA 开通时间平均为5. 5±1. 1 h (4
～ 12) h。平均手术时间为1. 5h (0. 5～ 2. 5h)。共置入支架48
枚, 其中AV E S670 16 枚,N IR 15 枚, Jomed 8 枚,BX 9 枚。
支架直径2. 5～ 3. 5 mm (3. 10±0. 25 mm ) , 长度8～ 26 mm
(12. 5±4. 5mm )。置入支架后所有IRA 残余狭窄< 30% , 43
例术后达到T IM I 血流3 级。详见表1。
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　中国心血管杂志2003 年8 月第8 卷第4 期　
&copy; 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.
表1　PCI 术前、术后血管内径狭窄率(% ) 比较
血管组别LAD (n= 32) LCX (n= 2) RCA (n= 11)
术前89±8 90±9 88±12
术后16±7 10±8 17±5
P 值< 0. 05 < 0. 05 < 0. 05
　　统计学检验使用随机化配对设计资料均数的t 检验
2. 3　并发症
术中有10 例患者PTCA 后出现明显的冠状动脉内膜撕
裂, 置入支架后撕裂内膜被充分覆盖。22 例患者在IRA 开通
后出现频发室性早搏、加速性室性自主心律及窦性心动过
缓、传导阻滞等各种再灌注心律失常, 经密切观察, 必要时静
注阿托品或利多卡因或乙胺碘肤酮后改善, 1 例术中需要临
时起搏器维持约1 h, 1 例患者出现尖端扭转型室性心动过
速, 经利多卡因静注和电击除颤后转为窦性心律。1 例IRA
开通后马上出现心室颤动, 经电击除颤后转为窦性心律, 但
该心律失常反复出现至IRA 开通后3 h, 共出现7 次, 均电击
复律成功, 后以静脉持续微泵推注利多卡因24 h, 未再出现
该心律失常。3 例合并心源性休克患者需要IABP 辅助治疗。
1 例术后出现穿刺点小血肿, 经提前拔除鞘管及充分压迫后
有效地止血。所有病例术中无冠状动脉穿孔破裂, 置入支架
后无急性再闭塞、无需行紧急冠状动脉旁路移植术。
2. 4　随访
1 例患者因回原居住地香港而失访。2 例患者术后6 个
月内临床疑缺血性胸痛, 均行CA G, 其中1 例术后5 个月证
实为再狭窄, 再次PTCA 后症状缓解。余所有病例随访6～
12 个月均无出现非致命性心肌梗死、需外科血运重建术、卒
中、脏器出血和死亡等主要心血管事件。
3　讨论
急性心肌梗死的治疗尽可能及早使IRA 达到再灌注,
恢复前向血流, 改善心肌供血和心功能, 增加远期生存率[2 ]。
虽然传统的静脉溶栓治疗可以降低死亡率、改善左心室功
能, 但是还存在许多不足之处: 静脉溶栓血管的再通率低于
75% , 再通后仍有残留狭窄; 恢复再灌注的时间较长, 平均为
45 m in; 临床上缺乏可靠的指标来准确评估再灌注的程度;
不是所有的心肌梗死的患者都适合于溶栓治疗。而急诊PC I
与溶栓相比有很大的优点: 存在溶栓禁忌证时也能恢复血流
灌注; 可以及时了解冠状动脉的确切病变, 从而有利于制定
进一步的治疗方案; 能最大限度地开通血管; 降低心源性休
克患者的死亡率; 减少致命性出血。文献报道急诊PTCA 的
血管再通率在90%～ 95% 之间[3 ] , 对心源性休克等高危患者
可明显降低死亡率[1 ]。
早期介入治疗的目的是: 恢复T IM I 3 级血流; 挽救濒死
心肌; 预防再闭塞; 保存存活心肌; 治疗严重的急性心律失常
等并发症。急性心肌梗死直接PTCA 多中心研究结果表明:
直接PTCA 组死亡及非致命性再梗死率明显低于溶栓治疗
组[4 ]。而且PTCA 组其平均残余狭窄明显小于溶栓组, 而且
住院费用少[5 ]。急诊PTCA 联合支架置入术不仅明显降低了
住院期间急性再闭塞的发生率, 而且使6 个月内需要再次靶
血管血运重建的病例数目减少[6 ]。本组患者随访6～ 12 个
月, 仅1 例出现再狭窄。
本组入选的病例中, 28 例由急诊室诊断为AM I 后直接
送入心脏介入中心的导管室, 1 例外院溶栓失败后请我院会
诊后直接转院进入心导管室。16 例入住我院心血管病区的
CCU 后再进入导管室。临床大样本回顾性资料分析显示: 入
院至球囊扩张时间在1h 内, 患者的死亡率在4. 2% , 但是当
时间增加至2～ 3 h 后, 死亡率增加至8. 5% [7 ]。本组3 例心
源性休克及1 例心室颤动和1 例3 度房室传导阻滞患者, 其
入院时间至球囊扩张时间均超过1. 5 h。因此, 缩短入院至
IRA 开通的时间可以提高AM I 介入治疗效果及安全性。我
们在遇到AM I 患者时, 只要有急诊PC I 的指征都马上进行:
(1) 向患者家属讲解病情及手术的必要性, 术中、后的并发
症, 签署手术知情同意书; (2) 介入手术室的医务人员马上做
好手术准备; (3) 所有手术设备提前启动: 心血管造影系统、
主动脉内球囊反搏IABP、心脏临时起搏器、体外心脏除颤
器、呼吸机等; (4) 通知麻醉师及心胸外科冠状动脉搭桥组戒
备; (5) 落实手术费用。由于病例选择和手术时机合适, 所有
病例均能渡过手术期。
对于不适合溶栓治疗, 或具有低血压、肺水肿者应对其
进行急诊PC I, 左心室功能严重减退以及存在低血压者, 应
及时采用IABP。急性心肌梗死时不宜对多支血管全部进行
急诊PC I, 如果患者具有解剖上的高危因素(如左主干, 或相
当于左主干以及严重的3 支血管病变) , 应让患者进行立即
CABG。但是尽可能充分、及时、迅速的血运重建是手术成功、
提高AM I 患者生存率的关键。但是直接PC I 也有一定的局
限性: 需要技术熟练的介入心脏医师、再狭窄等问题。
因此, 急诊冠状动脉内介入治疗急性心肌梗死可获得较
高的梗死相关血管开通率、较低的心肌梗死复发率和较低的
死亡率, 同时可以减少梗死面积, 保护心功能, 对高危患者
(心源性休克、心功能衰竭、前壁心肌梗死) 直接PTCA 疗效
较佳。而且放置冠状动脉内支架后使得血管腔较大, 血管壁
平滑, 减少血栓的形成, 提高冠状动脉储备能力, 降低再狭
窄, 因此疗效较好。国外报道通过合并使用糖蛋白&Ecirc; b&ouml;&Euml; a 受
体拮抗剂可达到最佳疗效[8 ]。
本研究结果显示,AM I 发病12h 内对IRA 行急诊冠状
动脉介入治疗的住院及近期临床疗效好, 安全性高。
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踏**痕

很不错的文章，值得学习和借鉴！！！