药物治疗腰痛的疗效评定和常用药物

甘*

药物治疗腰痛的疗效评定和常用药物

李义凯

一般认为药物治疗腰痛仅是缓解症状。由于在髓核摘除术时可发现炎症征象，因而有理由相信炎症可能在剧烈腰痛中起着重要作用。服用NSAIDs和皮质类固醇的部分原因是由于无菌性炎症的存在。由于腰椎小关节是真正的滑膜关节，推测其与其它滑膜关节一样容易受到炎症的影响而发生疼痛。病变组织内的无菌性炎症是引起腰痛的主要病因，应用抗炎药物可减轻炎性反应。突出椎间盘的机械性压迫和神经根周围的无菌性炎症均可引发下肢疼痛。如果炎性因子被消除，疼痛即可消失。同样，椎旁肌肉的反射活动或局部循环障碍也是服用肌肉松弛剂和采用锻炼治疗腰痛的部分原因。但由于我们无法对每例腰痛患者常规地使用实验室检查和影像学技术，因而对腰痛病理机制多为推测。因此对药物治疗腰痛的疗效进行评定就显得非常重要。
一．疗效评定的要求
1． 应随机将患者分为治疗组和对照组；
2． 研究过程中退出者的比例低于15%；
3． 尽可能作到双盲，如果患者做不到，至少医生应做到；
4． 各治疗组的治疗方法应相同；
5． 评估患者遵守医嘱的程度；
6． 最少程度地减少其它因素对研究结果的影响；
7． 对研究结果进行正确的统计学处理；
8． 对患者的年龄、性别及病因病情等做一适当的介绍；
9． 适当地介绍患者的临床特点，如疼痛时间、坐骨神经痛情况、诊断标准和手术史等；
10．详细地介绍使用剂量、服用时间、次数和方法；
11．报告所有的结果，如：症状、生理功能及变化、治疗费用和精神状态等。
以往药物治疗腰痛文献的主要缺点之一是没有详细地介绍患者的情况和研究结果。患者腰痛特点对药物治疗的反应和预后很重要，影响着治疗结果。然而，本应在文章中详尽介绍的资料，却被遗漏或省略。同样，研究结果中只介绍疼痛缓解或脊柱的活动情况，而对患者的日常活动、治疗费用和功能状况等未做介绍。
正确的研究设计对所有治疗研究都很重要，但在腰痛研究中有很多设计上的错误，这部分是由于腰痛有自愈倾向。研究表明，80%以上急性腰痛患者在几周内其症状可明显缓解(5)。这就需要了解疼痛缓解后其它症状的改善情况，即使是无效的。安慰剂对腰痛的影响也不可小视，许多研究提示，安慰剂对腰痛有治疗作用，其疗效有时与药物的治疗效果相同。另外要重视对研究结果的统计学处理。
二．治疗腰痛的常用药物
1．NSAIDs类药物 临床研究证实NSAIDs类药物，如diflunisal, naproxican sodium和piroxicican等治疗腰痛的效果优于安慰剂，主要是用于急性腰痛患者。近来研究证实此类药物对坐骨神经痛无治疗作用；在治疗腰痛方面各种NSAIDs类药物的疗效都差不多。其副作用主要是胃肠道**和出血，老年患者更易发生且严重。另外是肾功能损害，主要是因为抑制肾前列腺素的合成。此外，尚有对肝、骨髓、血小板及神经精神系统的一些毒副作用。大多数损伤为可逆性，但也有不可逆的。
近年，ketorolac针剂在急诊科广泛应用。但研究证实其对急性创伤性骨骼肌痛的效果并不比口服布洛芬的效果好。由于注射剂价格高，一些人主张仅在不能口服或口服不能耐受时使用。
2．肌肉松弛剂 腰痛治疗中，肌肉松弛剂不应成为常规用药。大多数肌肉痉挛患者是继发于原发性病变，如突出的椎间盘。如果控制住发生于突出椎间盘的疼痛，则肌肉痉挛也随之缓解。偶尔肌肉痉挛很严重，则需要一些治疗。此时可使用肌安宁、美索巴莫和胺苯环康烯等抗炎药物。虽然已有研究证实氯苯胺丁酸在治疗腰痛中作用不大，但其无明显的毒副作用，这类药物对大多数患者有镇静作用。其它副作用包括头痛头昏、恶心、口干和视力模糊。虽然对肌肉松弛剂的使用尚有争议，但其在临床上被广泛应用于治疗急性腰痛。争论的部分原因是因为许多这类药物具有成瘾性和相对较多的副作用。与止痛药或NSAIDs类药物合用时，是否会增加疗效仍无法肯定。研究发现似乎有几种肌肉松弛剂对急性腰痛有治疗作用，而各种肌肉松弛剂的疗效基本相同。但在治疗慢性腰痛方面的文献甚少，无法总结其对慢性腰痛的治疗效果。
    许多研究都以椎旁肌肉痉挛作为观察指标，但对肌肉痉挛的临床判断标准和定位尚有不同的意见，因而很难对研究结果做全面分析。
3．止痛药 麻醉止痛药常用于治疗急性腰痛，特别是有坐骨神经痛的患者。然而，对止痛药治疗腰痛的专题研究甚少。临床实践和药理作用表明，止痛药可用于治疗腰痛剧烈的急性患者。但由于有成瘾性、镇静和便秘等副作用，应当以速效止痛剂短时间使用。退热净主要是止痛而无抗炎作用，对其治疗腰痛的研究很少。研究表明在治疗膝关节骨关节炎时，退热净与NSAIDs的疗效相同。由于退热净的副作用较少，因此有人提出在使用NSAIDs之前，可先试用退热净。
4．皮质类固醇 临床以口服、肌注和硬膜外注射等方式给药, 以治疗急性腰痛。推测炎性因子在腰痛的发生中具有重要作用，因而要服用皮质类固醇，一般是在有根性痛的症状和体征时才使用。硬膜外给药可减少皮质类固醇的全身性副作用，且可将药物直接注射到炎症部位或附近，但这仅是推测。对没有神经根炎症腰痛者皮质类固醇的治疗机制尚不清楚。
   有关皮质类固醇硬膜外给药治疗腰痛的研究结果分为两类，即有效和无效（认为其疗效与单纯的生理盐水或麻醉剂相同）。但统计分析表明，皮质类固醇对缓解疼痛明显优于安慰剂，临床疼痛的平均缓解率10-15%。通过减轻神经根的炎症，可使一部分患者避免手术。皮质类固醇对腰痛以外其它症状的影响尚不十分明了。
到目前为止，尚无研究比较皮质类固醇硬膜外注射与全身给药（口服或肌肉注射）治疗腰痛的效果。由于样本数少，一些研究尚无法显示皮质类固醇的疗效优于安慰剂。短时间使用皮质类固醇最常见的副作用是患者易出现所谓的“皮质类固醇性精神病”，患者表现为动作不协调、有欣**和异常动作。口服皮质类固醇是高效抗炎药物，可短期用药，然后迅速地逐渐减量。但是有造成股骨头缺血性坏死的危险，虽然很少发生，但后果严重。这类药物无论口服、局部用药或全身用药，都可影响许多器官和系统的功能。对口服类固醇类药物治疗腰痛的疗效，还未进行过前瞻性双盲形式的研究。大多数研究认为小关节注射皮质类固醇无效。
5. 抗抑郁药物 此类药物主要用于治疗慢性腰痛。抗抑郁药对糖尿病并发神经病变有效，因而被用来治疗周围神经损伤。但多数腰痛神经损伤机制不清楚，因此，抗抑郁药治疗腰痛的机理主要是止痛。一般认为慢性腰痛患者或多或少伴有抑郁症状，所以使用抗抑郁药以提高疗效，但抗抑郁药的作用似乎只能解决一些表面问题。许多抗抑郁药具有镇静作用，因而有时在治疗慢性腰痛时，只是单纯地改善了患者的睡眠。由于安定属于生理抑制剂，而腰痛患者常伴有抑郁症状，对有抑郁症状的患者使用安定，可加重患者的症状，故对腰痛患者不应使用安定。如果焦虑症状明显，可服用苯**类镇静剂，以减轻症状。对慢性腰痛，而体征不明显者，可给予抗抑郁药物，以缓解某些抑郁症状。临床研究表明：与安慰剂相比，三环类抗抑郁药物（阿米替林、丙米嗪和多虑平）缓解疼痛的作用明显。
虽然有一些研究，但抗抑郁药治疗腰痛的疗效仍不能肯定。由于副作用的影响，许多患者退出了研究，因而影响到研究的准确性。对一些新型的抗抑郁药，主要是5-羟色胺再吸收抑制剂治疗腰痛的研究尚未进行。
6．局麻药物 局麻药物主要用于封闭局部痛点。有人认为痛点是肌筋膜痛的关键，但有争议，因为痛点的不确定性和移动性。到目前为止，仅有一项研究比较了局麻药物痛点注射的疗效。内容包括痛点注射局麻药、注射生理盐水、仅插入针头而未注射药物和单独使用冷冻喷雾止痛剂，结果这四种治疗方法的效果大致相同。推测，单纯的痛点插入针头和冷冻喷雾剂可引发类似针灸作用。由此，对痛点的确切性提出了疑问。
7．秋水仙硷 秋水仙硷用于治疗痛风时，发现有治疗腰痛之效。秋水仙硷可口服或注射，但临床研究证实秋水仙硷治疗腰痛的疗效一般，且静脉给药副作用较多。