北大心理治疗串讲（三）

村*

北大心理治疗串讲笔记（转自中国心理治疗师网站）
第七章

森田疗法是由日本学者森田正马于1920年前后创立的一种针对神经症（森田称之为神经质）的疗法。

森田疗法的主要特点是：

不问患者的过去，而是重视现实生活，通过现实生活去换得体验性的认识是治疗的关键所在。

森田理论的发展：

⑴ 高良理论

高良武久用“适应不安”代替了森田的疑病学说，用神经质症代替了神经质。提出了 “主观的虚构性”和“伪装外表的防御单纯化”的概念。

主观虚构性：神经质症患者往往不能冷静、客观地对待与自己有关的事情，特别对于症状，患者被劣等感所支配，再加上不安的情绪，往往作出明显失误的判断。而患者都极力夸大与自己不利的事情。这种现象称之为神经质症患者的“主观虚构性”。

防御单纯化：不安心理是正常人常有的，可神经质症患者却难以承受，拼命地把那些所谓的不适全部当敌人来斗争。如果把一种心理现象当作对自己生存最有害的，并想把它排除掉，这种心理机制称为“防御单纯化”。

⑵ 大原理论

大原健士郎提出。

⑶ 田代理论

森田疗法的基本概念与理论：

⒈ 神经质与神经质症

森田把森田疗法的治疗对象称作神经质。他认为每一个正常人都有一种担心患病的精神倾向，这种倾向在其程度过强的时候，就开始形成一种异常的精神倾向（疑病素质），并渐渐呈现出复杂、顽固的神经质症状。因此，他把容易陷入疑病倾向的素质基础上产生的一些症状，作为神经症的一个类型，用时还采用了“神经质”这个用来描述性格倾向的术语。

神经质症是由高良武久提出来的。他认为，神经质症是神经症中的一部分，只有神经质症才是森田疗法的真正适应症。

神经质症的特征：

⑴ 患者具有克服病态恢复正常的强烈愿望。

⑵ 患者对自己的病态有批评能力。

⑶ 正常人能充分理解本症的发生机制，没有难于理解的心理变化。

⑷ 本症在疑病素质的基础上，由某种体验诱发，通过精神交互作用、自我暗示、精神拮抗、思想矛盾等使之发展，形成心因性疾病。

⑸ 症状带有主观的虚构性。

⑹ 患者可能有非社会性的一面（社会适应性差），但没有明显的反社会性。

⑺ 患者没有实质性的智能障碍或情感迟钝。

精神自我冲突是患者的意志力和精神症状之间的冲突，表现为患者感到不能控制他自认为应该加以控制的心理活动和行为。临床上以有无精神自我冲突状态作为判断是否神经质症的重要依据。

⒉ 森田神经质的发生机制

森田对神经质病理的主要理论是疑病素质学说和精神交互作用学说，他认为，发病=素质×机遇×病因。素质指疑病素质，机遇也称诱因，是指某种状况下使之产生病态体验的事情，病因指精神交互作用，而发病的最主要条件是疑病素质。

⑴ 疑病素质

人们健康的精神生活是靠这种内向性和外向性的协调活动而形成的，如果人的精神活动出现大的偏向，就会逐步形成一种明显的精神倾向性。具有疑病素质的人精神活动内向，内省力强，过分追求完美，对自己身心活动状态及异常很敏感，被自我内省所束缚，总担心自己的身心健康。

神经质患者的性格并非是一种单纯的内向性，在其内向性的另一方面，还具有强烈的自我发展欲望（完善欲）、进取心、硬不服输的反抗心理。

⑵ 生的欲望

高良武久用“适应不安”来解释人们的不安心理。

适应不安：人在自然界中活动，人在人类社会中生存，必然会存在某种不安的心理，即为能否在不断变化的环境中生存下去，自身的身心状况能否适应外界环境这样的问题而烦恼。这种不安的心理在人的一生中经常会出现，称之为“适应不安”。适应不安的程度随着个人的素质、年龄、现在所处的环境等条件的不同而变化。

高良武久还指出：恐 怖、不安、担心、痛苦等心理虽然令人不快，但却是我们人类生存所必不可少的保护机制，是为适应环境发出的警戒信号。

⑶ 精神交互作用

精神交互作用是指因某种感觉偶尔引起对它的注意集中和指向，那么这种感觉就会变得敏锐起来，而这一敏锐的感觉又会更加吸引注意进一步固着于这种感觉，感觉与注意交互作用，彼此促进，致使该感觉越发强大起来的这一过程。

⑷ 思想矛盾和精神拮抗

思想矛盾即心理冲突，是指思想愿望和实际情况不同，因而发生了矛盾。森田认为，主观与客观、情感与理智、理解与体验之间，常常有不一致甚至矛盾的现象。不了解这种差异，根据个人主观想象来构筑事实或企图安排事实，希望客观事物按照自身的主观愿望产生某种变化，就会出现思想矛盾。

神拮抗：森田认为人的精神活动，有一种对应和调节的现象，这种现象类似人体中作用相反、彼此制约、相互调节的拮抗肌的作用，因此被称为精神拮抗作用。

综上所述，森田神经质的形成机理就是由于疑病素质的存在，在偶然事件的诱因影响下，通过精神交互作用而形成神经质症状。

森田疗法的治疗原则：

⒈ “顺应自然”的治疗原理

顺应自然是指患者要老老实实地接受症状及与之相伴随的苦恼，真正认识到对它[根据相关法规进行屏蔽]、反抗或回避、压制都是徒劳的，不要把症状当作自己心身的异物，对其不加排斥和抵抗，带着症状学习和工作。顺应自然并非单纯地忍耐，在症状存在的同时，做日常生活中应做的事，进行建设性的行动，随着良好的实践自然而然的使被动的一面得以改变。

顺应自然的涵义：

⑴ 认识情感活动的规律，接受不安等令人厌恶的情感。

要改变这种状况，就需使患者认识情感活动的规律，接受自己的情感，尤其是那些紧张、焦虑、抑郁等消极情感，不去压抑和排斥它，让其自生自灭。要让患者意识到，积极的情感是要通过亲身体验，并经过反复体验才能培养起来的。

⑵ 认识精神活动规律，接受自身可能出现的各种想法和观念。

要改变这一点，就应接受人非圣贤这一事实，接受我们每个人都可能存在邪念、嫉妒、狭隘之心的事实。认识到不好的想法在头脑中闪现，是精神活动中必然会出现的事情，是一个人靠理智和意志不能改变和决定的。但是否去做不好的事情，却是一个人完全可以决定的因此不必去对抗自己的想法而需注意自己所采取的行动。

⑶ 认清症状形成和发展的规律，接受症状。

神经质症患者原本无任何心身异常，只是因为他存在疑病素质，对某种原本正常的感觉看成是异常的，想排除和控制这种感觉，使注意固着在这种感觉上，造成注意和感觉相互加强的作用，即形成精神交互作用。这是一种继发性恶性循环，是形成症状并使之继续的主要原因。认清这一点，对自己的症状采取接受态度，一方面不会强化对症状的主观感觉。另一方面因为不再排斥这种感觉而逐渐使自己的注意不再固着在症状之上。以这样的方式打破精神交互作用而使症状得以减轻以至消除。

⑷ 认清主观与客观之间的关系，接受事务的客观规律。

神经质症患者产生精神冲突和苦恼的根源在于人的思想矛盾，产生这种思想矛盾的根本原因是在于不理解人性的实质。即对不安、恐惧、身体不适等一些令人不快的感觉，没有认识到它们是人人都会发生的一种自然现象，而总想避免或消除之。

总而言之，顺应自然，就应注意不以自己的主观想法去套客观事物，认清任何客观事物都有自身的活动规律，包括每个人的感觉、情感、精神活动以及神经质症状的形成与改变都有一定之规，这是不以人的主观意志为转移的。只有使主观思想符合客观事物的规律，才能跳出思想矛盾的怪圈。

⒉ “为所当为”的治疗原理

顺应自然的态度并不是说对自己的一切活动都放任自流，无所作为，而是要患者一方面对自己的症状和不良情绪听之任之。另一方面要靠自己本来固有的上进心，努力去做应该做的事情。确切的说，为所当为应该是顺应自然的治疗原则的一部分。

⑴ 忍受痛苦，为所当为。

“忍受痛苦，为所当为”即一方面要对症状采取顺应自然的态度；另一方面要随着本来有的生的欲望去做应该做的事情。在具体的治疗中则以对患者行动的指导帮助患者重建生活作为治疗的目的。

实践的行动可以产生以下作用：

①会把一直指向向内心的精神能量引向外部世界，防止对自己的过分洞察。

②行动时由于把原来集中于自身的精神能量投向了外部世界，注意不再固着在症状上，这有助于打破精神交互作用，使之从症状的束缚中解放出来，而症状也会在不知不觉间被淡化甚至完全消失。

③行动后必定有所收获，行动给患者带来了自信与成功的喜悦，同时让患者认识到一个人不必等到症状消除后才能行动。

④通过生活方式的训练，逐步陶冶患者的性格。

⑵ 面对现实，陶冶性格

要摆脱痛苦，首先就得正视现实，接受现实的挑战，通过实际行动体会生活的意义，在实际行动中体会成功的自信。面对现实，为所当为，势必将患者的精神能量引向外部世界。这是因为要做事情，就要将注意由主观世界移向外部，就要注意所做的事情，这就减少了指向自己心身内部的精神能量。而与外部世界的实际接触又可有助于患者认识自身症状的主观虚构性。这一过程实际上是使内向型性格产生某种改变的过程。

“顺应自然，为所当为”的治疗原则，还反映了森田治疗对意志、情感、行动和性格之间的关系的看法，即意志不能改变人的情感，但意志可以改变人的行为，而行为的改变可以培养一个人的情感，并陶冶一个人的性格。

森田疗法的治疗方法：

⒈ 生活发现会

⒉ 门诊森田治疗

治疗要点：

⑴ 指明症状的本质。

应给患者以明确的信息，其症状表现是功能性的障碍，而并非器质性疾病，也非精神 病，以减轻患者的顾虑心理。

⑵ 认识不安是欲望的一种体现。

⑶ 认识恶性循环。

⑷ 体验顺应自然。

⑸ 日记指导。

⒊ 住院治疗

住院治疗分为：

⑴ 绝对卧床期

这一时期一般为4至7天，除洗脸、吃饭、上厕所之外，患者几乎要绝对静卧。

其目的是：

①观察患者在卧床期内的精神状态，能够较好地遵守卧床期规定者，预示着其治疗效果较好，反之则效果较差。

②通过安静的休养，调整身心的疲劳。

③体验烦闷即解脱的心境，即让患者体验，若对苦闷任其自然，那么烦闷和痛苦就会通过情感的自然规律逐渐消失，从根本上解除患者的烦闷和苦恼，这是森田疗法的主要着眼点。

④激活患者的活动欲，引导进入第二治疗期。

⑵ 轻工作期

这一时期一般为3至7天，患者可在室外做些轻微的劳动或在室内从事工艺活动。

⑶ 重工作期

此期目的在于通过努力工作，使患者体验完成工作后的喜悦，培养对工作的忍耐力。

⑷ 生活训练期

此期又称回归社会准备期，一般为1至2周时间，允许患者白天回到原工作或学习场所，或在医院参与某些较复杂的社会活动，要求每晚仍回病房，并坚持记治疗日记。

治疗周期时间短的约3周即可，长的则可能需要60至70天的时间，平均周期为40至50

天。

*案例——第243页。

村*

第八章

道家认知疗法的*作程序（**DE技术）：

⑴ 目前的精神**因素。

此步骤的主要目标是帮助患者找出目前的精神**因素，并进行定性、定量和分类。

⑵ 调查价值系统。

此步骤的主要价值目标是帮助患者认清其价值系统，从而可以更深刻地理解产生应激的主观原因，使治疗者可以在运用道家思想帮助其重建认知时有的放矢。

⑶ 分析心理冲突和应付方式。

此步骤的主要目标是分析确定患者的心理冲突并了解患者的应付方式，针对其不当或不足之处予以调整和强化。

⑷ 道家哲学思想的导入与实践。

这一步骤是道家认知疗法中最重要的核心和关键步骤，也是花费时间最长的步骤。此阶段的主要目标是让患者熟记32字保健决，并能理解和吸收。

32字保健决： ①利而不害，为而不争。

②少私寡欲，知足知止。

③知和处下，以柔胜刚。

④清静无为，顺其自然。

⑸ 评估与强化疗效。

这一步骤的主要目标是评估治疗效果，总结实践经验，强化和巩固疗效。

认知领悟疗法：钟友斌在60年代初用心理动力学的原则对强迫症和恐怖症病人进行实验性治疗。国内称为“钟氏领悟疗法”。

认知领悟疗法与心理分析的异同：

⑴ 承认人有无意识的心理活动，承认人的一些活动可以在意识以外进行，自己不能理解这些活动的原因，尤其是病态的行为。

⑵ 承认人格结构论，承认人们不自觉地使用心理防御机制来解决或减轻自己的心理冲突和烦恼，包括病态的恐惧。

⑶ 承认神经症病人患病后有两级获益，尤其是外部获益，给治疗这类疾病造成困难。

⑷ 承认幼年的生活经历，尤其是创伤性体验，对人个性形成的影响，并可成为成年后心理疾病的根源。但不同意俄狄浦斯情结是人的普遍特性，也不同意把各种心理疾病的根源都归之于幼年性心理的症结。

⑸ 同意心理分析的观点，认为各种神经症病人的焦虑都有其幼年期的焦虑的前例，这是成年焦虑的根源。认为强迫症和恐人症的症状是过去或幼年期的恐惧在成年人心理上的再 现。

⑹ 弗洛伊德认为性心理障碍是幼儿***的直接表现，是成人的一种非常态的性满足。认知领悟疗法认为这有一定道理，性心理障碍是成年人用幼年的性取乐方式来解决成年人的***或解除成年人的苦闷的表现。，是本人意识不到的。

⑺ 用病人易理解的符合其生活经验的解释使之理解、认识并相信其症状和病态行为的幼稚性、荒谬性、不合成人逻辑的特点，使之达到真正的领悟，从而使症状消失。

⑻ 此外，认知领悟疗法与心理分析和其他心理动力学疗法在临床实践中的主要区别在于：

不论病人的临床表现如何，病程长短，一般治疗十次左右就可以使病情明显好转，甚至症状消失。其治疗关键在于分析症状的幼稚性，病人如能真正理解并接受治疗者的解释，就可使病情减轻。

认知领悟疗法的适应症：

认知疗法的主要适应症为强迫症、恐怖症和某些类型的性心理障碍。

认知领悟疗法的治疗过程和步骤：

⑴ 采取治疗者和病人直接会面交谈的方式。

⑵ 初次会见时，让病人和家属报告症状、既往病史和治疗情况。

⑶ 初次会见时如果时间允许，可以直接告诉病人他的病态情绪和行为与幼年时的经历是有密切关系的，现在虽然已经是成年人了，在生理年龄和智力年龄方面已经比儿童期成熟了很多，但心理年龄仍处于非常幼稚的阶段，还用儿童的思维方式和行为来面对成年人的问题。

⑷ 在以后的会见中，可以讯问病人的生活史和容易一起的有关经历，但不要求勉强回忆“不记事年龄”时期的经历。

恐人症的症状表现：

其核心症状包括：赤面恐怖、对视恐怖、体臭恐怖和敏感性关系妄想。

恐人症的临床表现和治疗要点：

⑴ 性格孤僻，不愿和人交流，表面上和异性来往不多，平时自尊心强，极爱面子，很重视别人对自己的评价。

⑵ 在幼年曾有过和异性小伙伴间的性游戏、窥视成年人生殖器或***的经历，并且当时感到好奇、有趣，主动参与或不完全被动，但又模糊地感到这样做是不好的事情。

⑶ 在青春期性意识逐渐萌发，有渴望和异性恋爱、拥抱、接吻甚至***的念头，又怕别人看出来，遭到别人的嫌恶。

⑷ 此外，一些学者认为东方的“耻感”文化重视“礼仪廉耻”和在两性关系中情感表达的含蓄，也使青少年成为对视恐怖和敏感关系妄想的易感者，对形成恐人症有很大作用。

恐人症的病理心理本质：

钟友彬认为，恐人症病人对性的态度停留在12、13岁青春期刚开始时的状态，没有随年龄的增长而成熟，但仍然持续的保留着青春期少年的性羞怯心理，与成熟的生理和智力年龄不协调，这种矛盾的心理状态便是恐人症的病理心理本质。

用认知领悟疗法治疗恐人症的要点：

⑴ 使病人了解，在青春期出现的成熟的性心理是正常的，是不以人们意志为转移的，更不是什么“坏思想”和“坏行为”，只要没有过分的性行为就可以了。

⑵ 帮助病人认识到，他们的性心理发育仍停留在12、13岁时的少年阶段，对性道德的真正意义没有完全理解，才会对幼年时期不懂事时的性游戏进行过分的自责。性道德是针对成年人的，对自己幼年时性游戏和性经历的自我谴责，这种态度本身就是幼稚的。

⑶ 对于病人的敏感性关系妄想，想要纠正往往比较困难，常常需要督促、鼓励病人大胆地向别人询问调查以证实他们推想和判断的幼稚性。这一步是治疗中的重点，对于病人领悟其心理幼稚性，达到心理成熟的转变是非常重要的。

强迫症（尤其是强迫动作）的病理心理本质：

一方面能够像成人一样理性的、按逻辑思考，并根据实际情况来分析判断自己的病态行为；另一方面却又像儿童一样不根据实际情况、逻辑原理进行思考而仅凭情感行动。说明在病人的“自我”中有成年的部分和幼年的部分，形成缺乏完整自知力的矛盾的心理状态。这就是强迫症尤其是强迫动作的病理心理本质。

强迫症的治疗要点：

⑴ 揭露病人“幼年自我”的幼稚性和愚蠢性，让病人认清他那种盲目的、不符合成年人逻辑的恐惧情绪的本质以及为解除这种幼年恐惧所采取的手段都是幼稚可笑的。让病人与“幼年自我”划清界限，尽可能站在“成年自我”的立场上放弃“幼年自我”所策动的行为。

⑵ 强迫动作的病人为了防止他所惧怕的事情“万一”发生，会做出许多费时费力的动作。要让病人认识到这种怕“万一”的想法也是幼稚和不符合成人逻辑的思考方式，是儿童式的恐惧。

引发成年后性心理障碍行为的重要因素：

⑴ 性心理障碍行为出现前不久遇到难以解决的心理困境或性的挫折，而这些困扰相对的超出了他们的应付能力。

⑵ 个人的个性特点，如胆怯、腼腆。在男女关系上表现严肃、内向，对妇女从来没有轻浮的举动，甚至在妇女面前表现出羞怯、脸红。

⑶ 幼年期的性经历，如与同异性儿童的性游戏或受到异性成年人的挑逗。

认知领悟疗法治疗性心理障碍行为的要点：

⑴ 引导病人认识到他们的行为是幼年儿童式的取乐行为，是用幼年方式来宣泄成年人的***，解除成年人心理上的困难。

⑵ 要使病人明白，认为妇女虽然表面上对自己的性心理障碍行为表示反感和鄙夷，但实际上是愿意接受的想法，也是幼年儿童的心理，是幼年时期与小女孩进行性游戏时留下的印象，成年妇女的态度则完全不是这样的。

*张亚林等人认为，道家认知疗法对于改变造成神经症及应激性障碍患者症状的人生观和处世方式方面的问题有很强的针对性。

村*

第九章

儿童治疗的主要方法：

主要有游戏疗法、关系疗法、非指导性疗法、小组疗法、释放疗法、家庭治疗等等。

游戏治疗是基于游戏是儿童自我表现的自然中介这样一个事实。游戏给儿童提供了一个机会将他们的情感和问题“玩出来”。这在某种程度上类似于成人治疗中使人“表露出”他的问题。游戏治疗是使问题儿童能够自助的方法。在形式上游戏治疗可以是指导性的，也就是说治疗者可以承担对儿童问题进行指导和解释的职责；也可以使非指导性的，治疗者可以将责任和治疗的导向留给儿童自己决定。

游戏治疗的方法：

非指导性游戏疗法在充满赞许的条件下为儿童提供了一个体验成长的机会。由于游戏是儿童自我表现的自然中介物，通过游戏，儿童可以表现出他长期累积的紧张、挫折、不安、攻击性、恐惧、迷惘、混乱等情感，儿童可以使它们公开化。当儿童开始获得情感上的放松时，他开始认识到自己的力量，能够作为一个个体，以自己的方式去思考自己、做出自己的决定，在心理上变得更为成熟。通过这一过程逐步形成自己的人格。

家庭治疗的分类：

⑴ 系统家庭治疗。

⑵ 结构家庭治疗。

⑶ 人本家庭治疗。

*弗洛伊德第一个发展了系统性的儿童治疗方法。

*在儿童期运用心理分析方法的主要障碍，就是无法使用成人心理分析中的最重要技术——自由联想方法。

*儿童在很大程度上是依赖他们的父母。因此治疗者必须明确：在多大程度上父母能够保护儿童免受焦虑的困扰，又在多大程度上，父母带孩子到诊所进行精神分析治疗能够获得受益。

*弗洛伊德报告的个案——第279页。


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