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作者:宋世铎 郭兴坡 韩善亮 蒋林华 奚天益 高凌 周健 陈少骥 赵宏 李德春
直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一[[url=]1[/url]],手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法,但直肠癌手术常发生输尿管损伤。现回顾性分析我院2009年1月至2014年3月9例直肠癌手术患者11例次输尿管损伤的临床资料,分析损伤原因,提出预防措施,报道如下。
资料与方法 1.一般资料: 回顾性分析我院2009年1月至2014年3月直肠癌手术(9例)11例次输尿管损伤患者的临床资料。9例患者中男5例,女4例,年龄50~79岁,中位年龄73岁。
2.输尿管损伤原因及治疗措施:
本组2例为直肠癌术后复发,其中1例复发患者曾有膀胱癌手术史,行回肠代膀胱术;Miles术2例,Dixon术7例。7例损伤为术中发现,2例为术后发现。输尿管损伤部位:左侧3例,右侧4例,双侧2例。4例(单侧损伤)为部分断裂及烫伤,行输尿管支架支撑及缝合修补术;(5例患者)7例次输尿管损伤为完全性断裂,其中2例为单侧损伤,分别行输尿管膀胱吻合术、肾造瘘术,其余3例患者、5例次输尿管损伤,行输尿管支架支撑及端端吻合术。
3.结果:
9例患者、11例次输尿管损伤经手术修复后随访观察1年,其中1例(单侧损伤)发生膀胱结石行经尿道钬激光碎石术,1例(单侧损伤)发生肾积水行肾造瘘术,其余7例无尿漏及输尿管狭窄等并发症出现,恢复良好。
讨论 输尿管损伤多为医源性,尤其以妇产科、泌尿外科及普外科手术多见。直肠癌手术范围与输尿管走行关系密切,易导致输尿管损伤。一旦发生输尿管损伤,将增加患者痛苦,延长住院时间,甚至延误术后放化疗的进行,影响长期生存率。因此,直肠癌手术中预防输尿管损伤具有重要意义。
直肠癌手术输尿管损伤的原因有以下几个方面:(1)由于直肠癌早期缺乏症状,确诊时多为进展期,肿瘤容易侵犯膀胱及输尿管,在新辅助放化疗普及之前,由于肿瘤较大,尤其T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,容易损伤输尿管,且术中不易发现;本组病例均为进展期直肠癌,无Ⅰ期直肠癌;(2)随着新辅助放化疗理念的普及,T3或N+的患者术前接受新辅助放化疗,患者的盆腔局部组织水肿、粘连以及瘢痕增生,使直肠与输尿管之间的界限不清,容易导致输尿管损伤;(3)患者有腹部手术史或为直肠癌复发患者需再次手术时,盆腔组织粘连较重,容易导致输尿管损伤[[url=]2[/url]];本组有2例为直肠癌术后复发病例;(4)随着腹腔镜技术的普及,早期开展腹腔镜手术时易导致输尿管损伤;(5)术中出血,盲目缝扎或关闭盆底时,误缝输尿管;(6)术者经验不足,对输尿管解剖不熟悉或缺乏重视,导致输尿管损伤。
输尿管损伤可在术中发现或术后发现。术中发现多表现为有清亮液体不间断流出,术中发现输尿管损伤应立即修复,多采用端端吻合,吻合后放置双J支架管,一期修复,并发症少,预后良好[[url=]3[/url]]。术后输尿管损伤多表现为腹胀,切口或引流管引出大量清亮液体,超声或CT发现患侧肾盂、输尿管积水、大量盆腔积液或盆腹腔包裹性积液。术后发现输尿管损伤时的治疗原则为保护肾功能,尽快恢复其连续性,避免远期局部狭窄和尿瘘形成[[url=]4[/url]]。输尿管损伤危害巨大,预防是避免医源性输尿管损伤的关键。
直肠癌手术输尿管损伤的预防措施有以下几方面:(1)术者熟悉输尿管走行及解剖;(2)术前精准评估:对于进展期直肠癌或复发直肠癌,术前应行超声、CT、MRI及静脉肾盂造影检查,充分评估输尿管是否受侵,输尿管逆行插管放置双"J"支架管,可以帮助术中输尿管定位;(3)严格遵循全直肠系膜切除术(TME)原则,沿Toldt's间隙的无血管区分离,避免损伤神经及输尿管;(4)关闭盆底腹膜时应注意输尿管的走行,勿误伤输尿管,甚至缝扎输尿管;(5)输尿管附近的出血不应盲目钳夹止血;(6)在靠近输尿管部位操作时,尽量使用组织剪,减少使用电刀、超声刀、Ligasure等有可能造成热损伤的器械[[url=]5[/url]]。
参考文献(略)
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