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孕妇,23岁,0-0-1-0
主诉:孕26+6W,发热伴寒战2W
孕期无正规产检,行两次B超检查,未见异常。
半月前无明显诱因出现高热,最高至40.5度,同时出现胸闷、乏力症状,夜间平卧常有胸闷不适感。追问病史,患者自幼即发现室间隔缺损(缺口3mm左右),未治疗。
当地医院查心彩超:室间隔缺损5mm,肺动脉赘生物44.8mm SpO2 96%(鼻导管吸氧中),肺动脉高压43mmHg;血培养见金黄色葡萄球菌,罗氏芬,青霉素抗感染治疗一周,症状无改善,明显水肿加重,转我院。
入院检查
两枕仰卧,有咳嗽、咳痰症状;T 37.2℃,P 105bpm,R 25bpm ,BP 111/70mmHg,SpO2 98%;心律齐,肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音,两肺呼吸音清,下肢水肿明显(+++);
血常规:WBC 12.13×109/L,N 90.5%,Hb 90g/L,Plt 21×109/L
尿常规:尿蛋白 70mg/dl出凝血系列:PT 14.1s,APTT 41.1s,FIB 1.99g/L
肝肾功能:白蛋白19.4g/L,尿素氮15.7 mmol/L,肌酐223.0 μmol/L
动脉血气:PH 7.327,PCO2 28.6mmHg,PO2 78.8mmHg,SO2 98.9%电解质: 钠137mmol/L,钾4.9mmol/L, 氯105mmol/LD-二聚体:2.686μg/ml肌钙蛋白:0.04ng/ml
心彩超:先心室缺嵴型(0.6cm 左向右分流);SBE:肺动脉瓣及室间隔膜部破口处赘生物;轻度三闭(跨膜压差43mmHg);心包积液B超:宫内单胎妊娠胸片:两肺感染;心影增大
血培养:金黄色葡萄球菌生长
处理过程
入院后即告知病危,并完善各项相关化验,留置导尿,心电监护,并立即请胸外科、心内科高年资医师紧急会诊。
根据外院血培养结果给予万古霉素及青霉素钠抗感染治疗,速尿、安体舒通利尿消肿、减轻心脏负荷。再次行血培养。
科内讨论后建议患者尽早终止妊娠,并联系麻醉科、ICU及血库给予相关支持,拟定次日急诊行剖宫产术并转至ICU 。
患者尿量极少,经多次速尿静推后(累计共300mg),至次日6:00尿量仅240ml次日6:15诉有排便感,伴少量**流血,检查发现宫口已近开全,羊膜囊鼓,两阵宫缩后胎儿及胎盘一并娩出,胎儿男,810g 外观无异常,出血60ml,检查产道正常无裂伤。分娩过程中患者生命体征稳定,T36.5℃,P 105bpm,R 29bpm,BP 115/50mmHg,SpO2 97%。
流产后尿量仍较少,呼吸急促、发热(39.5-38.7℃)多次请相关科室会诊(心内科、麻醉科、胸外科):动态监测肾功能,动脉血气分析、电解质,信希汀、可乐必妥抗感染,特苏尼、速尿利尿,速碧宁改善微循环。
第一天:尿量543ml
第二天:尿量450ml
胸外科建议患者进一步进行心肺疾病相关治疗,但患者及家属坚决要求回当地医院继续治疗。
流产后第三天下午15:30救护车***,当时T36.3,P 88bpm,R 42bpm,BP 115/50mmHg,SpO2 96%(鼻导管吸氧中);两肺呼吸音粗,可闻及少许湿啰音;当日尿量200ml左右,色深。
救护车离院后,高架桥堵车,1.5h ,患者呼吸愈发急促,同时SO2 逐渐下降,与家属沟通后立即转会我院,约16:30至我院急诊,由内科接诊并进行抢救。
***时神清,口唇绀 HR 120bmp,R 42bmp,SpO2 82%(鼻导管吸氧中),BP 180/70mmHg,双肺可及湿啰音,给速尿欣康、罗氏芬对症治疗,情况逐渐恶化,家属表示放弃有创抢救,仅一般治疗抢救,于次日凌晨2:38宣告死亡。
死亡诊断
1. 孕27w 0-0-2-0 流产后
2. 先心(室缺),肺动脉赘生物,轻度肺动脉高压,心功IV级
3. 产前发热,感染性心内膜炎
4. 妊娠合并血小板减少,轻度贫血
5. 多脏器功能损伤(肾衰,心肺功能衰竭)
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