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【一般情况】性别:女,年龄:64岁,职业:城镇居民。
【主诉】反复胸闷气短5年,加重伴发作性胸痛10天
【现病史】5年前于劳累后出现胸闷伴气短、心前区不适,症状持续约1-2分钟,休息后症状可自行缓解。后上述症状反复发作,曾就诊于当地医院诊断为;冠心病,经住院治疗病情好转。出院后未系统用药,上述症状仍时有发作,近10天无明显诱因出现上述症状加重伴反复发作性胸骨后疼痛,为闷痛,无放散痛,症状持续约3-5分钟,含服速效救心丸症状可缓解,自行于诊所输液治疗(具体不详)病情无明显改善,为进一步诊治,今来我院,病来有头晕,乏力,烧心、反酸,无发热,无咳嗽咳痰,无咯血,无腹痛腹泻,无意识障碍,无肢体运动障碍,无抽搐,饮食夜眠欠佳,二便正常。
高血压病史10年,血压最高达190/100mmHg,平素口服卡托普利降压,血压不稳定。
【既往史】卵巢囊肿术后30余年,子宫肌瘤术后28年,甲状腺结节术后10年,否认药物过敏史。
【查体】血压160/90mmHg,意识清楚,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,无视野缺损,无复视,无眼震。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【化验检查】心电图:窦性心律;T波异常。胸片显示主动脉硬化,心肺正常。
肝功正常;钾钠氯正常;血脂正常;BUN:7.8,CR131;肌钙蛋白正常。血尿常规见图。
【讨论】
1.该患者肾功能不全的可能病因是什么?在基层怎样简单判断肾衰的原因?
2.下一步该做点啥?
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