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本帖最后由 kangjing_dr 于 2016-1-24 18:43 编辑
一般情况:患者,男,72岁,干部。主诉:头晕头痛伴双下肢活动乏力6天。
现病史:患者于6天前无明显诱因出现阵发性头晕头胀、言语不利,轻微左侧口角流涎,一过性黑朦,记忆力减退,少眠多梦,胸闷,心悸、头重脚轻,双下肢麻木,下肢活动不灵。行走似踩棉花感,曾在当地卫生室输液治疗,效果不佳,遂来我院就诊并进一步检查治疗。门诊以“脑梗塞”“冠心病”收入院。自发病来,精神较差,饮食极差,睡眠欠佳。大小便正常。
既往史:脑梗塞病史4年,否认肝炎结核传染病及密切接触史,无重大外伤及手术史,无输血史,无食物、药物过敏史,预防接种不详。
个人史:出生于本地,无长期外地居住史,生活规律,无抽烟史,少量饮酒。无毒物接触史。
婚育史:适龄结婚,现有子女,家人均身体健康。
家族史:否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查:
T:36.4°c P:74次/分 R:18次/分 BP:130/80mmHg老年男性,发育正常,营养一般,查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,未见异常分泌物。双侧乳突无压痛,双耳听力可。口唇轻紫绀,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈部对称,无静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动度相等,两肺叩诊呼吸音轻未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律74次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平胆,无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音,听诊肠鸣音4次/分,无抗亢进。**及外生殖器未见异常。四肢及脊柱无异常。
辅助检查:
脑CT:双侧基底节腔隙性脑梗塞
老年性脑改变
心电图测定:非特异性T波改变
综合上述案例:
1:请给出初步诊断。
2:辅助检查还需要哪些?
3:请给出治疗方案。
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