当社区医生遇到这样的偏瘫病人(原创)

x****n

这是一个不愿意（没有钱）去大医院看病的患者，第一次偏瘫就在某乡镇医院门诊输液治疗，诊断脑梗塞，他幸运地没留下任何后遗症。10个月之后，偏瘫再次发生，他还会这样幸运吗？
【一般情况】男性，54岁，农民，迁居来本地5年。
【主诉】突发左侧肢体活动不灵20小时
【现病史】20小时前，在沙发上平躺看电视的过程中，突发左侧肢体活动不灵活、言语含糊、流涎、饮水呛咳，但无视物重影，无肢体麻木感，家人急忙送来我院（乡镇医院），***时不能行走，需轮椅运送。门诊安排查CT（去外院），被患者拒绝，遂静滴血栓通，自觉左侧肢体活动略好转，约3小时后回家，肢体功能恢复到可以自行走上三楼。晚饭后，左侧肢体瘫痪再次加重，今晨来我院接受住院治疗的安排。于1小时前，到外院查头颅CT报告“右侧基底节区腔隙性脑梗塞”。病来无发热，无头痛，无喷射样呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻。饮食差，二便及睡眠可
【既往史】发现血压升高10余年，最高血压220/？mmHg，长期口服药物治疗，具体不详，未监测血压。痛风病史3年。
【查体】：神志清楚，言语不清，自主受限，轮椅推入病房，查体合作，问答合理。血压140/100mmHg。头颅无畸形，颈动脉、锁骨下动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢关节无畸形，双下肢无水肿，双侧脉搏搏动正常，足背动脉搏动正常。眼球活动自如，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌张力略低。右侧肌力5级，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力3级。右侧指鼻试验（-），左侧指鼻试验无法配合。左侧肱二、三头肌腱反射较右侧略亢进，左侧膝腱跟腱反射，较右侧略亢进，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（-）。颈软，无抵抗，克匿格氏正（-）。


【讨论】
1.他的肢体瘫痪还有机会恢复正常吗？
2.这个患者10个月患病后，应该做什么呢？
3.这个患者入院前一天有什么更有价值的治疗呢？

x****n

                               
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j****6

恢复，不能和正常人一样了，会留有部分肢体障碍，最好及时做康复治疗配合针灸，
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y****8

尽早应用活血化瘀，营养神经配合康复理疗，效果不错！
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l****5

管理好血压，用一些改善循环的药物。能维持多久算多久。
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l****9

活血化瘀，营养神经，针灸理疗，康复训练
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m****s

应该及时做康复训练，不要错过最佳治疗期
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s****9

尽量用点改善脑循环的药，如血栓通，脑活素等
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长*邓

1  患者肢体功能能恢复855
2后期康复锻炼，药物抗凝
3发病六小时内可以行溶栓治疗。

乐*

前天也许是一个TIA发作，应抗凝治疗。预后暂时不好说，治疗后观察再评估。

s****l

1.他的肢体瘫痪还有机会恢复正常吗？
恢复到什么程度，完全看他个人造化
2.这个患者10个月患病后，应该做什么呢？
最应该去三甲医院
3.这个患者入院前一天有什么更有价值的治疗呢？
更有价值的就是去筹钱，知道有病得治，需要花钱，健康比什么都重要

零***度

1、目前从整个病程来看，肢体完全恢复的可能性不大，因为发病时间短，考虑病灶未完全显影，建议发病后48-72小时复查头部CT，看家里条件，复查个CT可能都要费一番口舌，有条件就可以直接做核磁了。从现有的表现来看，单纯的腔梗不像是责任灶，明确后再根据病情变化去综合评估能够恢复到什么程度，患者错过了最佳的溶栓时间，就算是TIA发作在一小时以上也可以考虑溶栓的。但是患者特殊，依从性不好，看他个人造化了。现在的用药因为条件的问题也会受很大程度的制约，正常的患者用药上可以考虑，拜阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀，丁苯肽，血栓通，依达拉奉等等可以选择，病情只要稳定，早期可以配合针灸，早期的肢体功能锻炼效果还是可以的。血压继续监测，这个血压现在不需要干预，病情稳定后正常使用降压药调整血压。
2、患者在第一次患病后，可以按照脑梗死的二级预防去处理，应用拜阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂，稳定粥样斑块，ACEI或ARB或CCB类控制血压，有烟酒嗜好的要戒烟限酒，低盐低脂饮食，平时注意多运动，控制体重，保持心情舒畅等等。要定期注意监测血压，血糖，血脂，血压要调节到目标值。
3、这个患者在入院前一天，应该立即做头部CT排除出血后，立即急查血常规，凝血分析，血糖，血压特别高的情况下稳定血压，为下一步溶栓做准备，如果症状持续一小时以上（也可以是TIA），各项指标符合溶栓的条件下可以考虑马上溶栓。抗凝我们这边是不选择用的，有房颤病史的也许会用到低分子肝素钙，平时不做为常规应用，有争议，效果可能也不尽如人意。

徐****3

1：瘫痪的肢体，需先服中药汤剂治疗，30剂一程。而后据情中药丸剂口服。西药作用已不大。2：定期检测血压，控治在适宜的范围。降脂，降血粘的药物应用3：初发病24小时应采取溶栓治疗，药如尿、链激酶类………。

a****生

病例特点：
1.54岁，农民，1年内反复发生脑卒中2次；2.发现血压升高10余年，痛风病史3年。3.查体可神经系统局部定位体征：右侧大脑病变可能大；4.头颅CT报告“右侧基底节区腔隙性脑梗塞”。5.此次发病至就诊已达20小时。6.治疗依从性差。
根据楼主提供的资料，试着回答提出问题如下：
1.他的肢体瘫痪还有机会恢复正常吗？
患者年龄不是很大，虽然由于家庭经济条件拮据，错过了最佳治疗窗口，治疗依从性差，但康复的希望还是比较大。应该加强沟通交流，动员患者到专科医院规范治疗。
2.这个患者10个月患病后，应该做什么呢？
主要是应该做好II级预防措施。归根结底是强化健康理念，消除引起脑血管病的危险因素和不健康行为。克服吸烟、饮酒等不良习惯，低盐低脂低糖饮食，治疗高血压、高尿酸血症以及对血脂适当干预和给予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板处理，以防患于未然。
3.这个患者入院前一天有什么更有价值的治疗呢？
完善检查，寻找可能的病因，对因治疗，同时给予降颅压、对症支持治疗。

s****e

有条件马上予溶栓治疗。恢复的怎么样看运气了。
控制血压等危险因素，规律服用抗栓药物。
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浩**飞

这样的患者小心赖上你
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y****7

1.他的肢体瘫痪还有机会恢复正常吗？从整个病程来看，肢体完全恢复的可能性不大，但要给病人信心，信心有时比普通治疗效果会好，不好的结果要与家属说明白，医师只能尽力而为。
2.这个患者10个月患病后，应该做什么呢？患者应低盐低脂饮食，平时注意多运动，控制体重，保持心情舒畅等等。要定期注意监测血压，血糖，血脂，血压要调节到目标值，针灸、中药配合对于缓解期效果还是很好 的，活血化瘀，舒经活络，调脏腑为此患者的治疗方法。
3.这个患者入院前一天有什么更有价值的治疗呢？患者应该立即做头部CT排除出血后，立即急查血常规，凝血分析，血糖，血压特别高的情况下稳定血压，为下一步溶栓做准备，如果症状持续一小时以上（也可以是TIA），各项指标符合溶栓的条件下可以马上溶栓。并密切观察，及做出相应的准备。

h****a

首先病人突发肢体活动不利没片子的情况下不建议给予活血的药物，明确梗死有条件查血管mra或cta，看条件患者肯定不舍得，那就做好脑血管二级预防，降脂稳定斑块抗凝，腔隙性梗死预后应该不错，但他反复发作预后就不好说了，看一看康复的书籍好好训练。
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a****生

54岁，农民，1年内反复发生脑卒中2次。由本例信息引起的反思——
分析可能的原因，旨在拓展临床思路，对今后工作提供有益的启示：
1.不健**活方式：如吸烟、嗜酒、高盐、高糖、高脂饮食等；不注意适度运动等；
2.对治疗依从性差：患病后不按规范治疗或预防；
3.高血压靶器官损害症状之一；
4.颅脑血管发育缺陷：烟雾病、脑血管发育不良等；
5.全身系统疾病的颅脑损害：血管炎或结缔组织病、淀粉样变性、中毒、内分泌疾病、变态反应性疾病等；
6.心脏疾病:包括房颤引起的脑栓塞、感染性心内膜炎引起的栓塞等。
7.高脂血症、易栓症；
8.恶性肿瘤等。

x****n

hyicedcola 发表于 2015-12-4 11:28
首先病人突发肢体活动不利没片子的情况下不建议给予活血的药物，明确梗死有条件查血管mra或cta，看条件患者 ...

说对了，这个患者再次因为没钱，再次放弃了治疗，出院了！出院之前，我们反复强调了他应该坚持抗栓治疗，坚持康复治疗，坚持二级预防（当然是用各种各样的通俗语言说的），可能，他还是会找一个价格更低的诊所“打吊瓶”，但愿给他输液的诊所大夫会正确地进行抗栓、康复和二级预防止疗，那样他节省了床位费，也不会耽误治疗。

x****n

                               
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x****n

                               
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x****n

1.以上病灶部位提示脑梗死部位在内囊后支，大概可以定位在脉络膜前动脉，因为内囊后支通过肢体运动纤维，因而瘫痪完全，肌张力恢复时间晚，瘫痪肢体肌力恢复很难，上肢可能完全不能恢复，后遗症表现的是上肢“拐筐”，下肢“画圈”的偏瘫步态。
2.这个患者在10个月前患病后，应该积极正确地进行二级预防。大家都说了很多！
3.这个患者入院前一天肢体瘫痪超过1小时，偏瘫明显，NIHSS评分超过4分，应溶栓治疗。超过4.5小时，不能再溶栓。

y****7

ybh317 发表于 2015-12-4 10:34
1.他的肢体瘫痪还有机会恢复正常吗？从整个病程来看，肢体完全恢复的可能性不大，但要给病人信心，信心有时 ...

向你们学习

s****e

sgzhangke 发表于 2015-12-3 18:45
有条件马上予溶栓治疗。恢复的怎么样看运气了。
控制血压等危险因素，规律服用抗栓药物。
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没有看清楚现病史，以为是发病后经治疗症状好转，发病前三小时出现症状突然加剧，这种情况是可以考虑溶栓。