怎样治疗复发骨髓瘤（三）

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    多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性肿瘤，可导致患者的预期寿命明显缩短。尽管新药沙力度胺，硼替佐米和来那度胺联合作为一线疗法取得显著改善，但是几乎所有的患者会复发，复发疾病的治疗成为一个难题。3月份发表于《血液》杂志的一篇文章将讨论怎样治疗复发MM.（查看文献全文）相关资讯：怎样治疗复发骨髓瘤（一）
    怎样治疗复发骨髓瘤（二）
    【病例3、经硼替佐米治疗成功的患者】
    患者，女，57岁，1999年5月表现为骨痛。她被诊断为IgG-k多发性骨髓瘤（MM），血清M蛋白43.6 g/L,尿k轻链116 mg/24小时，骨髓包含12%的原始细胞，溶解性骨损伤。她的血细胞计数显示嗜中性粒细胞计数为0.3×109/L,血红蛋白和血小板计数正常。由于嗜中性粒细胞减少症严重，未使用烷基化药物，而用6个疗程的VBAD和ASCT治疗，随后使用2b抗生素维持疗法，患者于2001年2月达到CR,嗜中性粒细胞计数达正常化。
    2002年10月，患者发生PD,自发性肋骨骨折，嗜中性粒细胞减少症——0.5×109/L.患者接受单药沙力度胺挽救疗法，剂量为400mg/天，血清M蛋白从45 g/L降至15 g/L,嗜中性粒细胞计数正常化。然而，10个月之后，由于2级外周神经病变，沙力度胺治疗中止。2005年6月发生了新的进展，血清M蛋白为33 g/L,嗜中性粒细胞计数为0.6×109/L.因为发生沙力度胺相关1级外周神经病变，因此静脉注射单药硼替佐米降低剂量1 mg/m2.
    2个疗程之后，血清M蛋白增加至48.6 g/L,嗜中性粒细胞减少至0.13×109/L,她的外周神经病变没有发生恶化。硼替佐米剂量增加以1.3mg/m2增加，粒细胞集落**因子（G-CSF）每周3次。患者达到PR,血清M蛋白降低至14 g/L,硼替佐米在使用6个疗程之后停药，正常白细胞计数恢复正常。
    9个月之后，2006年，她的血清M蛋白又有新的增加——46 g/L,嗜中性粒细胞减少症也复发。8个疗程的硼替佐米加G-CSF导致新的PR,M蛋白降低至21 g/L,嗜中性粒细胞减少症治愈。
    七个月之后，在2007年10月，患者的血清M蛋白又开始增加至40g/L.这时，患者经LenDex治疗达到PR,M蛋白降低至11g/L.患者继续进行LenDex治疗3年，一直保持PR直至2010年10月，2011年5月，患者发生PD死亡。（图3）tu3.png
    点评
    尽管嗜中性粒细胞减少症不是严重骨髓损伤引发的，但是在MM中非常罕见。患者对所有疗法都发生了嗜中性粒细胞计数正常化，但是每次复发的时候计数都出现异常（图3）。首次复发中，患者通过单药沙力度胺治疗成功，但是由于外周神经毒性而中止用药。应当考虑残留毒性的存在，尤其是外周神经毒性，因为这可能影响复发的治疗。这名患者出现沙力度胺相关外周神经毒性，导致下一个救助疗法（减低剂量的硼替佐米）的开始。
    考虑到硼替佐米对患者的疗效，我们想要强调单药的决策方案，剂量依赖方案和治疗获益。考虑到单药治疗，一项2期试验结果强烈支持硼替佐米和**只具有添加剂的作用，而不是协同作用。另外，在硼替佐米再治疗研究中，硼替佐米/**对比单药硼替佐米的获益较微小。对于复发患者（ASCT疗法的候选人），3-4疗程的硼替佐米加**是最合适的。然而，当患者不打算接受ASVT疗法时，我们倾向于使用单药硼替佐米治疗，如果未发生缓解则转换为另一种救助疗法。
    尽管CREST研究显示1 mg/m2剂量的硼替佐米仍然有效，但是这名患者在2个疗程的1mg/m2剂量硼替佐米之后发生了剂量依赖反应并伴随PD,当剂量增加至1.3mg/m2时患者达到PR.这强调了全剂量的重要性。就这一点而言，应当对皮下注射硼替佐米1.6mg/m2进行研究。最后这名患者证实接受新疗法之前进行硼替佐米再治疗1年获益。
    就这一点而言，一项2期前瞻性研究显示硼替佐米疗法是一种有效的治疗策略，没有显著的累积毒性。通过皮下注射降低外周神经毒性是有利于这一疗法的另一个论证。传统意义上，硼替佐米通过固定疗程进行治疗。扩展治疗是否对复发患者有益尚不清楚。在一线情况下，静脉注射硼替佐米维持疗法（剂量1.3 mg/m2,2周为一疗程，共2年；或1个完整疗程联合沙力度胺，3个月为一疗程，共3年）有益且毒性可接受。