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患者何某,年龄89岁,退休工人
主诉:突发左手无力伴头晕不适3天
现病史:患者3天前在家中倒水无明显诱因出现出现左手乏力,不能握拳。伴有头晕不适。无晕厥及神志不清。坐下休息后头晕好转,左手仍乏力且不自主颤抖。呈间歇性,无明显规律。偶感四肢乏力不适,伴有纳差。无明显发热及畏寒,无恶心及呕吐。无腹痛及腹泻。未经处理,感乏力及头晕进一步加重,为求治疗,遂来我院。
既往史:既往有冠心病史,高血压病史
个人史家族史:略
体格检查:
血压:168/80mmHg
发育正常,营养中等,搀扶能行走,神志清楚,体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,眼球震颤阴性,对光反射灵敏,外耳道无流脓,鼻翼无煽动,唇无发绀,咽稍红,双扁桃体无肿大。颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,双侧语音震颤相等,双肺叩诊清音,呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约1cm处,触无震颤。心律正常,律不齐。各瓣音区无杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛,未触及包块。肋下肝脾未扪及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音隐性。肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。外生殖器正常,**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形,四肢活动稍受限,四肢肌力稍减退,左侧明显。痛温触觉减退,肌张力正常。无周围血管征。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:CT示:脑萎缩 多发性脑梗塞
诊断:1、脑梗塞 2、冠心病 心功能2级 3、高血压病3级 极高危组
病情变化:患者入院后予以改善脑血管循环等对症处理
当晚18:00 患者手抖动进一步加重,口唇发绀明显,类似叹息样呼吸。神志不清,呼之不能应。遂120转上一级医院。
后电话联系家属,至上级医院后神志恢复正常。当晚十点再发类似症状。考虑为癫痫发作。
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