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本帖最后由 我不是名医 于 2014-6-29 22:05 编辑
个人经验浅析病案分析思路 胸痛的诊断思路剖析 作者:我不是名医
正确的临床思路是准确诊断疾病的有效方法,是每一个临床医生必须掌握的方法之一。我把自己的工作经验加以总结,分享出来大家一起学习,有不对的地方,请大家找茬、指证,谢谢~
胸痛,是心胸科,不管是内科还是外科,都是常见疾病。个人觉得分析思路,症状与诊断的关系,无非是两种:必然性的,和非必然性的。
什么是必然性的关系呢?
比如:一个病人对医生说:“哎呀,医生,我男朋友一碰我胸部就疼,这是怎么回事呢”,只要一听到,触摸就疼,这肯定是“躯体性疼痛”,绝对不会是肺、心等问题,那么诊治方向就应该向胸壁疾病,比如拍片看肋软骨有无问题,再仔细问病史有无带状疱疹等等。这,就是必然性因素。
再比如,某患者说:夜间呼吸困难,端坐位就可以缓解,这就是夜间阵发性呼吸困难,必然与急性肺水肿有关,分析思路上,应该在心脏方向,检查应该着重于彩超、X线、BNP等等,治疗也是一样。 像这种症状体征与诊断有必然性的患者,诊断难度并不大,按照这个思路下去,绝对是不会错误的。
再来说说:非必然因素是什么呢?
比如,某患者说自己走路就会气紧,休息就会减轻。那么可以判断是劳力性呼吸困难,那么这个症状与疾病的相关性就不是必然性的了,可以是心衰,可以是慢性呼衰,可以是肺纤维化,甚至可以是全身性疾病,比如严重贫血等等,这就需要进一步采集病史、详细查体,必要时借助辅助检查来帮助我们判断病情了。
总之,越多的因素指向同一个方向,那么思路朝这个方向就更正确了。比如有劳力性呼吸困难,再有下肢水肿,那么疾病指向右心衰可能性更大;比如劳力性呼吸困难+睑结膜苍白,指向贫血可能性大;再有,如果是呼吸困难+杵状指,那么肺病的指向性可能性就大;
在我们思考的时候,一个问题,首先考虑引起这个问题最常见的原因,或者最多见的原因。为什么首先考虑最常见的原因呢,概率,统计学,懂吧,好比你猜,猜大概率时间更容易中奖还是小概率时间更容易中奖呢?比如患者呕吐腹痛,首先考虑的不是不典型心肌梗死,而首先考虑的是消化疾病,而在具有冠脉梗死危险因素的老年人身上,我们需要排除一些非常危险可以致命的不典型疾病。也就是说,诊断,遵循常见原则,但要有防危意识。因为你一旦漏诊,外表一个很轻的消化道症状,病人都可以死亡,正所谓:生命不能承受之轻。
关于上一段话,这里有个【故事】,我常常这样讲给实习生或低年资医生听,好比你家里养了一条狗和一只猫,家里的鱼不见了,你首先考虑的是猫吃了鱼,而不是狗吃了鱼,这就是常见原则,如果是有毒的鱼,我们首先要治疗猫,给猫解毒,但也需要考虑狗吃了鱼的可能,因为你一旦不考虑这个可能,或者不去论证这个可能,那么狗就可能会死亡。你的疏忽,很可能就是一条生命,这就是防危意识。
而临床上的病历,往往很复杂,有时候难以确定具体疾病,比如COPD+冠心病慢性心衰,呼吸困难发作时又有哮鸣音又有湿啰音,肯定就难以判断病因了。这里就需要综合判断了,不过原则一条:大胆假设、小心求证,先救命、再治病。
我们版块版主 余小笨 版主,发了一个病例讨论帖,大家热烈讨论,我就以这个病历为举例,说一下自己的分析思路: 原帖地址:想不到的心前区闷痛一例https://bbs.iiyi.com/thread-2497294-1.htm
患者男性43岁,有心前区疼痛症状,病程10年,典型的劳累或情绪激动后发病,持续时间3-5min,休息可缓解,属于典型的稳定性心绞痛,近期寒冷**症状复发,且频次及程度加重,发展为不稳定性心绞痛,心电图提示完全性左束支病变,若能证实新发完左更能佐证冠脉病变;患者有胸闷气短症状,夜间阵发性呼吸困难,端坐位缓解,典型的左心衰表现。并且,经抗心衰扩冠等治疗有效。
上述的症状体征都提示:患者的胸痛,多个因素指向冠脉缺血,那么接下来,我们要做的就是找更多的证据来证实我们的判断,难么我们从病因症状体征辅助检查一步一步来佐证它,这个病人有没有冠脉硬化的危险因素呢,患者发病时才33岁,不吸烟,无高血压、糖尿病,血脂情况不详,年龄也未达到标准,也就是说冠脉硬化的危险因素他是很少的。鉴于症状及体征过于典型,上面我们提到,症状体征都指向冠脉病变,辅助检查中心肌酶、肌钙蛋白、心脏彩超都是正常,这个时候,我们就需要考虑更多了。
冠脉缺血,无非是管内因素和管外因素,管内因素最常见最多见的就是冠脉硬化,10年的冠脉硬化心脏形态毫无改变?而左束支传导阻滞几乎均见病理性疾病,也就是说:冠脉问题的方向性是绝对没错的,这就是上面提到的必然性因素。只要朝这个必然方向走,一定是不会错的。而管外因素,无非就是管壁受压,如肿瘤、异物等。这个病人那么年轻,是不是其他因素导致的冠脉缺血呢?
我们先一步步考虑,先说冠脉管内因素,如此典型的缺血性胸痛,可能的诊断有:急性冠脉综合症、X综合征,这里要提到的是变异性心绞痛,属于不稳定性心绞痛,患者33岁,男性,寒冷**可发病,是需要考虑变异性心绞痛,下一步的诊断需要冠脉造影或者冠脉CTA了解冠脉情况,如果冠脉异常,急性冠脉综合症诊断就是明确的了;如果冠脉正常,可行**诱发试验,本实验可成功诱导冠脉痉挛,如果阳性,变异性心绞痛可确诊,如果冠脉造影未见明显狭窄、**实验阴性,还需要考虑X综合征,也就是冠脉微血管病变,X综合征属于排它性诊断,需要排除其他疾病,我们暂时在这里停顿一下。 再来讨论管外因素,是否有异物受压呢,肿瘤?异物?
患者心音低,是否有心包压塞呢,患者无心包填塞征象(低血压、心音遥远、颈静脉怒张),哪是否有心包炎症呢,无心包摩擦音,也不是。彩超也未见到主动脉夹层、肿瘤、积液等,所以这些统统都可以排除,那么我们需要考虑一些彩超不能发现的疾病,这里需要提到一下,刚才说的彩超不能发现之疾病,要考虑彩超机器及医生水平,可把标准放宽,思维放宽。彩超常规不能发现的问题有些什么呢,那么年轻,33岁的病人,要考虑遗传性或者先天性心脏改变,这里,心肌桥就应运而生了,心肌桥是冠脉走形于心肌内,其症状可以非常近似心绞痛。冠脉CTA或造影可明确诊断。 病历分析到这里,基本上就结束了,我们看中的不是结局,而是思路。
最后事实证明:心肌桥。
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