极易误诊的甲亢性心脏病

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1、病情简介

患者，男性，51岁，间断性胸痛、心悸、出汗6个月，加重10d入院。患者缘于6个月前无明显诱因出现胸骨后压迫性疼痛，多于夜间或凌晨发病，每次发作持续约3??5min,伴有胸闷、心悸、出汗等症状，休息后缓解，未做相应检查和治疗。10d前患者于情绪激动后再次出现胸骨后压迫性疼痛，波及心前区，向左肩部放射，伴胸闷、心悸、出汗，无头晕、头痛、恶心、呕叶、发热等症状，休息l0min后胸痛缓解，此后每日均有数次发作，伴有阵发性心悸、出汗，就诊于当地县医院，行ECG和实验室检查后诊为“冠心病、心绞痛”，予以硝酸甘油、复方丹参、阿司匹林、美托洛尔等药物治疗后胸痛逐渐缓解，但每日仍有1??2次胸痛发作，为进一步诊治转入我院，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛”收入。自发病以来自觉消瘦，出汗多，时有心慌，二便正常。

既往史：原发性高血压史1年，最高血压达160/100mmHg，服用复方降压片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、高脂血症病史，无肝炎、结核病史，否认外伤史，无药物过敏史。

2、相关检查

入院查体：体温36.1℃,脉搏114/min,呼吸19/min,血压150/90mmHg，神志淸楚，轻度躁动，口唇无发绀；双眼无明显凸出，颈部对称，无颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大，未闻及震颤及血管杂音；双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音；心界向左侧稍增大，心律114/min，心律齐，第1心音亢进，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，肝、脾未触及；双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查：ECG示窦性心动过速，偶发房性期前收缩；动态ECG示窦性心动过速阵发性房颇频发房性、室件期前收缩，可见I、aVL、V1-V4ST-T轻度抬高0.1??0.2mV,Ⅱ、Ⅲ、aVFST-T压低0.1??0.15mV，持续5min，胸痛缓解后恢复正常。

入院后查血、尿、便常规，肝功能、肾功能检查均正常，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖9.9mmol/L，总蛋白58g/L，SCr44.0μmol/L,CHOL2.94mmol/L,TG0.36mmol/U极低密度脂蛋白0.13mmol/L，CK235U/L,CK-MB12U/L,cTnI0.39ng/ml;X线胸片示主动脉硬化，左心室增大，心脏超声示左心房，心室稍大，EF65%,FS37%室壁运动增强，欠协调，左心室舒张功能减退。

3、诊断

①冠心病，不稳定心绞痛，阵发性房颤；②原发性高血压2级。

4、治疗

入院后予肠溶阿司匹林片100mg1/d,氯吡格雷75mg1/d，低分子肝索钠5000U皮下注射，2/d，抗血小板、抗凝治疗，给予硝酸异山梨酯片15mg4/d，美托洛尔片25mg2/d,阿托伐他汀钙片10mg1/d，培哚普利4mg1/d，患者用药后症状仍不能很好控制，美托洛尔片50mg2/d，心室率仍偏快，且入院后第4天行CAG未见异常，结合病史中有消瘦，故查甲状腺功能示FT3＞12.3nmol/L、T4433.80nmol/L、FT3>30.8pmol/L、FT4111.55pmol/L、TSH＜0.011μU/L.考虑甲甲状腺功能亢进性心脏病，加用丙硫氧嘧啶片100mg3/d，停用美托洛尔改用蒈奈洛尔20mg3/d，停用培哚普利刻痕片改用硝苯地平控释片30mg1/d,2d后心绞痛症状完全控制。1周后出院。门诊随访3个月无心绞痛发作，复查甲状腺功能恢复正常，心脏超声检查提示“左心室舒张功能减退”。

5、讨论

甲状腺功能亢进（甲亢）引起的心脏病称甲亢性心脏病（甲亢心），是甲亢严重并发症之一，好发于男性及老年人，当无明显甲亢症状及体征时，易误诊为其他心脏病，如不及时给予合理有效的治疗，常会导致心力衰竭甚至死亡。甲亢心发病率占甲亢的10%??22%。甲亢心目前误诊率仍很高，误诊率达34.7%，分析甲亢心的特殊表现及误诊原因可以提高对本病的诊断水平。

该例提示：以心绞痛为首发临床表现的甲亢心易误诊为冠心病，临床工作中应注意仔细鉴别。请就以下问题进行讨论：

1）临床上除了冠心病，甲亢心还应与哪些疾病进行鉴别？如何鉴别？

2）甲亢心发病机制是什么？

3）甲亢心的诊断标准是什么？治疗的关键是什么?