肛瘘的诊疗常规

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肛瘘又谓**直肠瘘，是指肛管或直肠与**周围邻近组织因病理性原因所形成的不正常通道，多继发于**和直肠周围脓肿。以反复肛旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“肛瘘”或“肛漏”。
一、诊  断  (一)诊断依据 1．症状  (1)有**直肠周围脓肿病史。 (2)具有肛旁流脓或脓血、**胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的症状。
  2．体征  肛旁有一个或多个瘘口与肛管相通。**周围有外口与瘘道相通，或直肠有内口与瘘道直通，或**周围的外口借隧道与肠内口相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。
    3．肛瘘分类  (1)按病原分类
    ①化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。
    ②结核性肛瘘：由结核菌引起。
    (2)按病变程度分类 ①单纯性肛瘘
    1)低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。   
    2)高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。
    ②复杂性肛瘘
  1)低位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口。
  2)高位复杂性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口。
    3)马蹄形肛瘘：瘘管环行，外口在**部两侧，内口多在截石位6点或12点处。
    (二)中医证候分类    结合临床，本病可分为湿热下注、正虚邪恋、阴液亏虚等证型。
    (三)鉴别诊断  1．肛周化脓性汗腺炎    瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素沉着。
    2．肛周毛囊炎和疖肿    初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与**相通。
  3．骶尾部囊肿  是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直肠后间隙。多在青春期20~30岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前**后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。
  4．肛管直肠癌
     肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。
  5．骶尾部骨髓炎
  由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于骶骨前间隙内，瘘口与肛管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈倒“Y”字形，不与直肠相通。
6．克隆氏病肛管病变  常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常呈高位且走行复杂。
  (四)常见并发症  包括肛瘘并发感染等。
二、治  疗一)一般治疗  要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣**食物，保持**清洁。
(二)西医治疗   1．治疗原则    肛瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则：1)彻底处理原发性病灶(内口)；2)最大限度保护**功能；3)保证创面引流通畅。
  2．具体措施和药物  (1)合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。
(2)结核性肛瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6～12个月。
  (四)手术疗法  1．适应证  凡确诊为肛瘘而无手术禁忌者。
  2．禁忌证  (1)伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。(2)妊娠头3个月及临产期孕妇。
  3．术前准备  (1)实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血小板、血型、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片。
  (2)根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、**直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。
    (3)普鲁卡因皮试。
    (4)肠道准备：术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用温等渗盐水l000mL灌肠
   (5)肛周皮肤剃毛及清洁**。  (6)选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯**钠0．1g。
4．**   可用俯卧***位、侧卧位或截石位。
5．麻醉 首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。
    6．手术术式  可选用肛瘘切开(切除术)、肛瘘切除缝合术、肛瘘切开挂线术等术式。
    7．术后处理    (1)术后一般处理每日或每次大便后用中药外洗液或1／5 000高锰酸钾溶液坐盆；**局部每日换药1~2次，酌情选用祛腐散、珍珠散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、氧化锌膏或抗生素纱条等；必要时可给予抗生素治疗。
(2)术后并发症的处理  **疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章第一节痔术后并发症的处理。