腰腹痛、恶心、呕吐

g****8

患者女,57岁。因左下腹痛、腰痛伴呕吐1周。1周前患者夜间突发剧烈左下腹刀割样剧痛。呕吐数十次,非喷射性,呕吐物为胃内容物和胆汁。腹痛无放射,任何**均不能缓解。腹痛后数小时排黄色糊便一次,便后腹痛无缓解。次日下午患者出现左腰背部疼痛,性质同腹痛,伴大汗,无少尿、肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛。考虑肾结石,但解痉镇痛处理无效.患者既往有高血压病史4年,血压最高时180/110 mmHg。否认近期外伤史.
体检：左下腹轻压痛,无明显反跳痛,左肾区明显叩痛。双下肢无水肿。辅助检查:血常规正常,尿蛋白(PRO)0.3 g/L,尿潜血(BLD)(-);大便常规及潜血(-);血淀粉酶(-);肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱以及子宫双附件超声未见明显异常;立位腹平片正常。

体温38.4℃,血常规:白细胞(WBC) 18.0×109/L,中性粒细胞(N)83%,血红蛋白(Hb)136 g/L,血小板计数(PLT)250×109/L;肾功能:肌酐(Cr)132 μmol/L,尿素氮(BUN)8.16 mmol/L。

请网友们分析：1考虑是什么病？2应和什么病鉴别诊断？3治疗？

贾*甲

1   肾结石   2    胰腺炎

a***m

请楼主说明为什么开始说血常规正常，后来血常规又不正常？是不同时间的检查结果吗？请说明辅助检查的时间。

小****9

胆囊炎。妇科病

a***m

我的考虑：按可能性大小排列。
1、左侧肾动脉栓塞或血栓形成。（这个嫌疑最大。）
2、结节性多动脉炎累积胃肠道和肾。
3、过敏性紫癜腹型肾型。
4、急性肾衰。

如果有某项辅助检查结果错误的话，就不好说了。

l****6

这个病例确实挺不好诊断的，我只做抛砖引玉。
对于此例患者，用以往的思路不大好解释，基本排除了结石、空腔脏器的穿孔、胰腺炎的可能。所以我们反过来，不采用临床症状为引导的思路，用辅助检查的结果作为思路：体温高，白细胞升高明显，中性也高。因此炎症是存在的。至于会引起左下腹部和腰背部剧烈痛的炎症，要考虑是感染性炎症还是继发性的炎症，在排除了膀胱炎和肾盂肾炎后，我们还要考虑脏器破裂后的炎症。
对于女性患者，我们尤其要注意别忘了妇科疾病。对于此例患者，虽然腹部B超提示未见明显异常。但是我们还是要高度怀疑卵巢疾病的可能。所以我认为卵巢出血或者卵巢囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转等都有可能。
如果有条件，可以做一个子宫后穹窿穿刺术，可以排除很多内脏破裂的可能。

a***m

原帖由 lanrenbin1216 于 2009-8-23 19:41 发表

                               
登录/注册后可看大图

这个病例确实挺不好诊断的，我只做抛砖引玉。
对于此例患者，用以往的思路不大好解释，基本排除了结石、空腔脏器的穿孔、胰腺炎的可能。所以我们反过来，不采用临床症状为引导的思路，用辅助检查的结果作为思路：体 ...

患者子宫附件B超无异常，腹腔其他脏器B超无异常，无盆腔积液，无失血表现，血常规无贫血。发病已经一周，基本可排除内脏破裂。
如果是卵巢问题，那只能说B超医生水平差了。如果是有经验的B超医生，对卵巢囊肿、出血、扭转，都是应该有发现的。

[ 本帖最后由 aidom 于 2009-8-23 19:58 编辑 ]

g****8

第一次血常规是在一周前发病时的，第二次为入院后所查结果。没说清楚。

l****6

呵呵，版主怀疑的，应该都有一个比较明显的病史，也就是说，腹痛作为首发症状的情况比较少。
其实对于B超的结果，我更相信化验的结果，前者是靠人工的，主观因素更多，而后者是纯粹机械的，出错的几率相对来要小很多。根据小便的化验结果，我认为后三个基本排除。加上楼主说，血常规化验的结果也提示是属于继发性的炎症表现。所以内脏破裂可能性很大。如果想卵巢破裂，出血量少，血色素变化是看不出来的。
而至于尿蛋白和尿素氮、肌酐的轻度升高，可以用高血压解释。
另外，这个病人的先是下腹部痛，再出现腰背部痛，比较难以理解。

[ 本帖最后由 lanrenbin1216 于 2009-8-24 00:36 编辑 ]

g****8

入院次日行血管造影,肠系膜上下动脉未见明显异常,左肾动脉中上分支中断,可见充盈缺损,符合血栓栓塞。予动脉内灌注20 mg 阿替普酶(r-tPA),并保留导管持续泵入r-tPA 2 mg/h共12小时。复查造影见原闭塞之左肾动脉分支再通。溶栓成功后予低分子肝素抗凝治疗,患者出现全身皮肤大片瘀斑,皮下血肿以及肉眼血尿。介入溶栓治疗后约10小时Hb降至 84 g/L,此后多次复查稳定在75~85 g/L水平。溶栓治疗后患者腰腹痛症状完全缓解。

l****6

学习了。版主确实厉害！

T****6

左胖结肠炎，左侧泌尿系疾病的可能性很大

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手