X线监测下椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折的探讨

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X线监测下椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折的探讨  
【摘要】  目的  探讨椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折的疗效和安全性。方法  15例疼痛性老年骨质疏松脊柱压缩骨折患者，累及椎体16个。应用DSA机器，在X线监测下，经双侧椎弓根穿刺压缩椎体，置入可扩张球囊，推注对比剂扩张球囊，使压缩椎体复位，并在椎体内形成空腔，用骨水泥向空腔内填充。术后随访疼痛缓解状况与骨折复位情况。结果  15例患者手术顺利完成，术后48h内疼痛完全缓解，无临床并发症。术后压缩椎体高度恢复满意，后凸畸形矫正8°~24°。1例患者术后CT检查发现少量骨水泥外溢。结论  椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折安全有效。

　　【关键词】  放射学，介入性；骨质疏松；脊柱骨折；脊柱后凸
   
　　
    随着社会的老龄化，骨质疏松椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFS）的发病率逐年上升，传统的治疗主要为保守治疗和卧床休息，可使患者进一步脱钙，形成恶性循环。外科手术治疗创伤大、并发症多。椎体后凸成形术应用于治疗骨质疏松所致椎体压缩骨折创伤小，患者恢复快，不仅具有快速止痛和稳定脊柱的作用，还可恢复塌陷椎体高度，矫正后凸畸形。现将我院行椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松脊柱压缩骨折的结果报告如下。


　　1  资料与方法


　　1.1  一般资料  本组患者15例，男5例，女10例，年龄52~90岁，平均71岁。X线片均表明患者骨质疏松伴椎体压缩骨折，患者均主诉明显疼痛，疼痛时间5~40个月。临床与影像学检查无脊髓和神经根受损征象。本组压缩骨折椎体16个，1例两椎体压缩。发生部位：T11有1个椎体，T12有8个椎体，L1有6个椎体，L2有1个椎体。


　　1.2  手术器械  国产椎体后凸成形专用器械［鲁药管械（准）字2004第2150017号］，包括穿刺器械和可膨胀球囊，穿刺器械包括可卸针座穿刺针，直径3.2mm；扩张套管，直径4mm；注射骨水泥用带芯工作套管，直径3.2mm；骨钻，直径3.2mm；推杆，直径3.2mm。可膨胀球囊包括球囊和带有压力表的压力注射器，球囊可通过连接管注入对比剂后膨胀，膨胀前直径3.0mm，膨胀后最大直径13mm，最大可承受压力360psi（pounds per square inch）；带有压力表的加压注射器，容积20ml，压力表以psi为单位，用以观察控制球囊压力。


　　1.3  手术方法


　　1.3.1  术前准备  患者术前常规检查生命体征、血常规、出凝血时间、心电图。术前10min肌注安定10mg。


　　1.3.2  手术操作  患者俯卧于DSA机检查床上。背部常规消毒、局部麻醉。穿刺点一般位于棘突旁2~3cm处，穿刺针与人体矢状面成15°~20°角，在X线监测下经双侧椎弓根穿刺椎体。当正位透视显示针尖达椎弓根内缘时，侧位透视显示针尖达椎体后缘，表明进针方向正确，继续进针达椎体后1/3处。取出针芯，在侧位透视下同轴置入骨钻，达椎体前1/4处，同法完成对侧操作。在透视监测下扩张两侧球囊，向球囊内缓慢推注对比剂，使球囊压力达50psi。将钢丝从球囊轴内取出，逐步扩张球囊。当出现下列情况之一时停止扩张球囊：（1）椎体复位满意；（2）椎体高度无恢复但球囊已扩张至终板；（3）球囊达一侧皮质；（4）球囊压力达300psi。若椎体高度恢复不满意，可重新置入球囊再行扩张。停止球囊扩张后，记录注入的对比剂的剂量，估计骨水泥注入量，随后抽出对比剂，使球囊回缩至负压后取出。注射骨水泥用工作套管置入椎体空腔，将调配成牙膏状的骨水泥在侧位透视监测下，用逐步后退的方式向空腔内注入。确认骨水泥充满空腔，或骨水泥有外溢征象时即停止注射，插入针芯，取出工作套管针，摄正侧位片。局部包扎，送患者回病房。


　　1.4  术后观察与处理  术后观察患者腰背部的疼痛变化。卧床6～12h后患者下地行走，常规应用抗生素48h，术后5天患者出院，并随访6个月～1年。出院前患者摄脊柱正侧位片并行CT扫描，检查有无骨水泥外溢，并与术前X线片对比，观察椎体高度及后凸畸形的变化。


　　2  结果


　　15例患者手术均成功，无临床并发症发生，1例术后CT检查发现在椎体前侧方有少量骨水泥外溢。10例患者疼痛即刻完全缓解，5例患者术后背部有酸胀痛，于手术次日完全缓解。术后X线片显示伤椎椎体高度恢复满意，后凸畸形矫正8°~24°。术后第5天患者出院。随访15例患者无疼痛复发。


　　3  讨论


　　老年骨质疏松的患者，在轻微外力的作用下脊柱即可能发生压缩骨折，患者疼痛，长期卧床，生活质量明显下降。由于椎体压缩，脊柱产生后凸畸形，胸腔及腹腔某些脏器受到压迫，限制了正常的生理活动。患者呼吸、心脏和消化系统的功能出现障碍，颈椎、双髋、双膝为保持躯体平衡，长时间前突或屈曲而受到损伤［1］。Kado等［2］进行的一项前瞻性研究显示OVCFS患者与同龄的对照组相比，死亡率上升23%。


　　经皮椎体成形术和椎体后凸成形术是治疗OVCFS的新型微创技术，不但创伤小、恢复快，更主要的是能够迅速缓解患者的疼痛，使其早期恢复功能锻炼，为后继的病因治疗提供了时间和可能。经皮椎体成形术治疗OVCFS虽然具有良好的止痛作用，控制脊柱后凸畸形的进展，但不能改善椎体的高度和矫正业已存在的脊柱后凸畸形。另外，经皮椎体成形术需要在较高的压力下将骨水泥注入被压缩的骨松质内，使得骨水泥的外溢率较高，文献报道的椎体成形术的骨水泥外溢率为30%~67%［3］。椎体后凸成形术将可膨胀的球囊置入塌陷的椎体内，通过球囊扩张恢复椎体的高度，矫正后凸畸形，并形成空腔，允许在低压力下灌注骨水泥，理论上可明显减少骨水泥外溢的几率。本组病例结果显示椎体后凸成形术能够迅速止痛，并可恢复塌陷椎体的高度，矫正后凸畸形。仅有1个椎体经CT检查发现有少量骨水泥外溢。值得指出的是，尽管外溢几率较低，骨水泥的注射在侧位透视监测下，并在牙膏期状态下进行，一旦发现外溢征象应立即停止注射。有学者采用单侧途径穿刺并旋转球囊扩张［4］,其优点为节约手术时间。但笔者倾向于双侧径穿刺，因为球囊扩张加大了可扩张部位，使得椎体复位效果更为满意。但是椎体后凸成形术仍有许多值得探讨的问题，诸如部分患者椎体复位不满意、注入骨水泥的椎体干扰脊柱正常力学机制、如何避免并发症发生等。


　　总之，椎体后凸成形术是治疗OVCFS的一种安全、有效的新兴介入技术，自1998年通过FDA验证后，该技术在国外广泛开展应用。由于其专用器械价格昂贵，该技术在国内的应用受到限制［5］。我院应用国产医疗器械在X线监测下手术，取得了较好的疗效。由于国产专用器械与国外产品相比，有明显的性能价格比优势，我国广泛开展并完善椎体后凸成形术的前景十分广阔

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