求助：食管癌术后

俞*

一中段食管癌病人行食管癌根治术，术中行左开胸弓上吻合，术后第3天夜间患者不慎拔除胃管及空肠营养管，未重新置胃管，术后第4天复查胸片左侧胸腔少量积液，24h胸管引流出淡黄色液体50ml拔除胸管，术后第7天出现发热、胸痛、憋气，体温38.3，查胸片提示左侧胸腔包裹性积液，B超提示位于腋后线平第8肋间直径约10cm，wbc23×10９/L 中性94%hb 11.7。予B超定位下穿刺抽出200ml暗黄绿色混浊液体
请问下面如何处理是好？？？？？
先谢谢各位!！！！！！！！！！！！！！

[ 本帖最后由 俞宙 于 2008-9-12 22:54 编辑 ]

x**o

该例病人肯定瘘了，可先行泛影葡胺造影确认一下。治疗上1、充分引流胸腔，并行冲洗。2、胃肠减压并保持通畅。3、经鼻放置肠内营养管，进行肠内营养，如透视下放不进，应行空肠造瘘放置营养管。4、抗感染及支持对症治疗。你的瘘发生与术后胃管脱落没及时再插上有很大关系，本人自己就遇到过，当时胃管被患者自己拔除，本人坚持重插，而鸟科主任不让插，结果病人后来死亡了。严重教训。

俞*

首先谢谢xzho!
行泛影葡胺造影提示未发现瘘，造影剂通过吻合口顺畅。予以置胃管后胃内引流液与抽出的胸水性状不一样。查b超提示腋后线平第四肋间见一6*5cm液性暗区，肋膈角少量积液。行胸穿未抽到积液。胸片提示胸腔内未见气液平。上肺纹理清晰，下肺炎性改变。目前予以胃肠减压，胃管冲洗，抗感染，维持水电平衡，深静脉营养。患者诉胸闷胸痛症状有所好转，但仍有低烧，wbc22×10９/L  。主任认为是胸腔感染或是小瘘。胸腔粘连积液包裹现在不适宜放胸管，继续观察，必要时再次在b超下行胸穿。已经在胃管内注过美蓝。
请教各位有什么好办法？

u**c

按您所讲，瘘的可能不大，考虑胸腔内污染所致包裹性积液（包裹性脓胸）。您的处理已经很好了。建议胸部CT扫描，明确包裹性积液位置、大小。可以多次穿刺，每次用碘伏冲洗，治愈不难。

w****e

1.不管是不是瘘，我认为首要任务是植入空肠营养管，加强肠内营养支持。深静脉营养远不如肠内营养（经济、创伤....）。
2.判断是不是瘘：要看胸部透视下如果发现有气液平，经胃管注入造影剂可以排除胸腔胃内液体。如果单纯胸腔包裹性积液而无气液平则不考虑瘘。

g****9

从提供病情来看，患者可能是胸腔感染。当然有无瘘，目前不好肯定。出路在于加强支持治疗，特别是营养供给（如果肯定胃管通过吻合口的话，可以采用经胃管肠内营养），水电介质的纠正必要时行胸腔引流！，

我***客

是不是瘘目前不能下结论,首先抽出胸液有没有做各种必要检查,结果如何?目前予以胃肠减压，植入空肠营养管，加强肠内营养支持,若空肠营养管不易植入,可深静脉营养支持.敏感抗生素应用.可以多次查胸片B超定位,并穿刺，每次用碘伏冲洗.

q****u

重新下胃管时不怕捅到吻合口啊

c****6

可能是漏了，不管是什么，胃管营养管肯定是要上的，可以在胃镜下上。胸管也最好是上吧，引流很重要，加强营养，控制感染。

儒***手

肯定是瘘了，一味去证实没有讨论的必要，目前胃管营养管可以上的，也可以做空肠造瘘双向引流，胸管必须上，引流、营养很重要，加强化痰，改善氧供。防止早期呼吸衰竭和胸内出血。做好长期做战的准备。

w****q

口服美兰后胸穿如有兰色胸液就是瘘，在没证实前应按瘘处理。胃肠减压、营养支持、抗生素治疗。

俞*

谢谢各位的关心！没有及时反应病人的情况请原谅！
病人目前情况良好。再次在b超定位下在腋前线第四肋间抽到十毫升淡血性液体，b超提示胸腔少量包裹性积液。很庆幸没有看到美蓝！经抗炎，深静脉营养，维持电解质平衡，胃管冲洗后病人上述症状明显改善，**通气，无腹胀，无发热。目前已拔除胃管，病人进流质后无不适。
今天拔除深静脉管，减少输液量。
病人家属比较内疚，没看好病人，致使病人拔除胃管。家属态度挺好，费用也没有什么意见。真把我这个管床的瞎的一身冷汗！病人被我大骂了一顿：想死也别死在我床上啊！
再请大家谈谈：对于这一类病人固定胃管和术中术后放空肠营养管有何高招！
这个问题虽然挺低级，但我觉得非常重要！