外科复习资料

c****8

试卷组成
100道选择题:普通外科及总论48%，麻醉12%，骨科18%，泌尿外科10%，胸外科8%，神经外科4%

第一部分、总论
总论之无菌术
灭菌和消毒的基本概念
灭菌指杀灭一切活的微生物，包括芽孢
消毒指杀灭病原微生物和有害微生物
总论之无菌术
常用灭菌法
高压蒸气法：需要维持一定的压力,30分钟
煮沸法：煮沸1小时才能杀灭芽孢
火烧法：用于金属器械的灭菌
药液浸泡法：又称化学法，可达到无菌的常用药液包括2%中性戊二醛水溶液、70%酒精、10%甲醛溶液、5%碘酒等
总论之无菌术
手术区域的准备
2.5%--3%碘酒涂搽皮肤，70%酒精脱碘两遍
一般由中心向四周涂搽，感染伤口或**区手术应由四周向中心涂搽
已接触污染区不能再返回清洁区
手术区消毒范围应包括切口周围15cm的皮肤
切口有延长可能，应事先扩大消毒范围
总论之无菌术
手术进行中的无菌原则
无菌地带:腰以上、肩以下的前胸
无菌操作规则：器械的传递、手套更换、位置调换、清点器械等
总论之水电解质平衡
体液的组成
水和电解质为主要成分
分为细胞内液（男占体重40%，女占体重35%）和细胞外液（占体重20%）两部分
细胞外液分为血浆（占体重5%）和组织间液
细胞外液主要阳离子为Na+，而细胞内液为K+和Mg2+
总论之水电解质平衡
体液平衡的调节机制
由神经内-分泌系统调节
正常渗透压：丘脑-垂体-抗利尿激素系统
血容量：肾素-醛固酮系统
血容量比渗透压更重要，两者同时降低时机体优先保持和恢复血容量
总论之水电解质平衡
酸碱平衡的维持
正常pH值为7.40±0.05
人体通过体液的缓冲体系、肺的呼吸和肾的排泄完成酸碱调节
最重要的缓冲对为[HCO3-]/[H2CO3]，其正常比值为20：1
总论之水电解质平衡
高渗性缺水
又称原发性缺水，血清钠升高，细胞内、外液均明显减少
主要病因：1、摄入水分不够，2、水分丧失过多
表现：轻、中、重度的症状及缺水量的比例
处理原则：
解除病因
液体疗法：应静滴5%葡萄糖溶液或低渗盐水，注意避免水中毒的发生
总论之水电解质平衡
低渗性缺水
又称慢性缺水或继发性缺水，血清钠降低
主要病因：1、胃肠道消化液持续丢失，2、大创面的慢性渗出
表现：轻、中、重度的症状及血清钠的浓度
处理原则：
解除病因
液体疗法：应静滴含盐溶液或高渗盐水，速度应先快后慢，总输入量分次完成
总论之水电解质平衡
等渗性缺水
又称急性缺水或混合性缺水，血清钠正常，细胞外液明显减少，外科最常见
主要病因：1、消化液急性丢失，2、体液丧失在感染区或软组织内
表现：恶心、乏力、少尿等，严重者为休克表现
处理原则：
解除病因
液体疗法：应静滴平衡盐溶液或等渗盐水
总论之水电解质平衡
低钾血症
呕吐、腹泻、长期进食不足、应用排钾利尿剂等都可以引起低血钾症
临床表现为肌无力、神志淡漠、腹胀、肠鸣音减弱或消失等
补钾应遵循分次、限速、见尿补钾的原则
总论之水电解质平衡
高钾血症
摄入过多、肾排钾功能减退等
临床表现无特异性，可致心搏骤停
总论之水电解质平衡
代谢性酸中毒
病因：碱性物质丢失过多、酸性物质过多、肾功能不全
表现：临床最常见，呼吸深快、呼气带酮味、心律不齐、低血压甚至休克等
处理原则：治疗病因为首，辅以补液和碱剂治疗
总论之水电解质平衡
代谢性碱中毒
病因：胃液丢失过多、碱性物质摄入过多、缺钾、利尿剂作用等
表现：一般无明显症状，呼吸可变深浅变慢，严重时可发生昏迷
处理原则：解除病因
总论之水电解质平衡
呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒
因外科疾病引起不常见，了解其表现与处理原则
总论之休克
休克的概念：综合征
病因和分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性，前两者外科多见
病理生理：共同基础为有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及由此引起的代谢变化和继发性内脏损害
总论之休克
休克的临床表现
休克代偿期（前期）：精神紧张、兴奋，四肢厥冷，心律加快，脉压缩小但血压仍正常或稍低
休克抑制期：神情淡漠，脉搏细速，血压进行性下降或测不出
总论之休克
休克的监测
一般监测：包括精神状态、皮肤温度与色泽、血压、脉率、尿量等，并掌握其意义
特殊监测：CVP、PCWP、PaO2等指标含义应了解
总论之休克
休克的治疗原则
应针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应治疗措施
补充血容量是纠正休克的关键，一般先采用等渗晶体液
处理原发病、纠正酸碱平衡失调等
总论之休克
低血容量休克
主要表现：CVP降低、回心血量减少、CO下降所致低血压，心律加快，微循环障碍致组织器官功能不全等
处理原则：补充血容量和积极处理原发病，双管齐下
总论之围手术期处理
手术分类（按手术期限性）
急症手术：肠破裂、急腹症、绞窄疝等
限期手术：恶性肿瘤
择期手术：良性肿瘤、疝修补等
总论之围手术期处理
术前一般准备
心理准备
生理准备
锻炼咳嗽咳痰、预防感染、补充营养等
胃肠道准备
术前12小时禁食，4小时禁饮
胃肠道手术术前1-2天流食，有幽门梗阻者应洗胃
结直肠手术应清洁洗肠
总论之围手术期处理
术前特殊准备
营养不良：尽可能纠正
高血压：药物控制使血压平稳
心脏病：心律失常、心肌梗死、心力衰竭
呼吸功能障碍：作血气分析和肺功能检查
肝疾病：肝功能严重损害者除急症抢救不宜手术
肾疾病：术前肾功能检查并最大限度改善
糖尿病：控制血糖，纠正水电解质失调和酸中毒
总论之围手术期处理
术后伤口处理
切口分类：1、清洁（I类）2、可能污染（II类）3、污染（III类）
切口愈合分级：甲、乙、丙三级，记录为I/甲等
缝线拆除
头、面、颈部：4-5天
下腹、会**：6-7天
胸、背、臀、上腹部：7-9天
四肢：10-12天，减张缝线14天
总论之围手术期处理
术后常见不适
疼痛：止痛
发热：退热对症，分析原因
恶心呕吐：对症并查明原因，腹部手术后反复呕吐应考虑急性胃扩张或肠梗阻
腹胀：胃肠减压，必要时再次手术
呃逆：上腹部手术后顽固性呃逆应考虑膈下感染
尿潴留：镇痛、热敷、导尿
总论之围手术期处理
术后常见合并症
出血：早期休克表现，HR￪，BP￬，尿少等；再次手术
切口感染：术后3-4日体温￪，局部红肿热痛；预防、引流、二期缝合
切口裂开：术后1周切口疼痛伴大量淡红色液体流出；完全裂开始再次手术缝合
肺不张：术后早期发热、呼吸和心律￪，X线；雾化、拍背，必要时气管切开
尿路感染：尿频、尿急、尿痛；防止尿潴留，应用抗菌素
总论之营养代谢
营养物质的代谢
三大营养物质：碳水化合物、脂肪、蛋白及氨基酸
供热
碳水化合物：4kcal/g，脂肪：9kcal/g，蛋白及氨基酸：4kcal/g
每日应提供25-35kcal/Kg的热量
糖、脂肪比例以及热量、氮量比例应适当
总论之营养代谢
外科病人营养状态的评定
体重变化：低于标准的15%提示营养不良
三头肌皮皱厚度、上臂周径：测定值低于标准的10%
内脏蛋白测定：血清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白的浓度测定
氮平衡试验
总论之营养代谢
胃肠外营养的适应证
                 不能或不宜经口进食超过5—7天的病人，包括营养不良的术前应用、消化道瘘、短肠综合征、大面积烧伤、重症胰腺炎、严重感染以及肝肾衰竭等
总论之营养代谢



4  北京大学本科外科的复习精辟

胃肠外营养的并发症
技术性：中心静脉置管引起，以空气栓塞最严重
代谢性
补充不足
糖代谢紊乱：肝功能损害、低血糖、高血糖，后者最严重为高渗性非酮性昏迷
胆石形成
肠屏障功能降低
感染性：导管脓毒症
总论之外科感染
外科感染的分类
非特异性感染：化脓性感染，占外科感染的多数
特异性感染：结核、破伤风等
总论之外科感染
常见浅部化脓性感染
疖：单个毛囊及其周围的急性化脓性感染；皮肤红肿痛，范围〈2cm；促进炎症消退
痈：邻近的多个毛囊及其周围的急性化脓性感染；皮肤肿硬，中心坏死；局部应作“+”或“++”切开引流
丹毒：皮内网状淋巴管的急性乙型溶血性链球菌感染，下肢、面部多见，病变范围界限较清楚，以抗菌药物治疗为主
总论之外科感染
破伤风
临床表现：潜伏期为6-12天；前驱症状：乏力、头晕、咀嚼无力；典型症状：肌紧张性收缩基础上阵发性强烈痉挛，受累顺序为：咀嚼肌、面部表情肌、四肢肌、膈肌
预防：主动免疫应用类毒素，免疫力保持10年，5年可追加注射一次；被动免疫应用TAT
治疗：应用包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防止并发症等综合措施
总论之外科感染
全身性感染脓毒症
概念：是有全身性炎症反应表现的外科感染的统称
分类
革兰染色阳性细菌脓毒症：有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热，发生休克晚
革兰染色阴性细菌脓毒症：寒战，发热呈间歇热，严重时体温不升，发生休克早
真菌性脓毒症：表现与革兰染色阴性细菌脓毒症类似
总论之肿瘤
肿瘤的概念
        是机体中正常细胞在不同始动和促进因素长期作用下产生的增生和异常分化所形成的新生物
肿瘤的分类
        根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，分为良性和恶性肿瘤；而在临床上有少数肿瘤形态上属良性而生物学行为不良称为交界性肿瘤
总论之肿瘤
肿瘤的临床表现
局部：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻等
全身：贫血、低热、消瘦、乏力、恶液质等
总论之肿瘤
肿瘤的治疗
良性及交界性肿瘤以手术切除为主
恶性肿瘤需要采取手术、化疗、放疗、中医药及生物治疗等综合手段
化疗药物的分类
细胞毒素类药物：环磷酰胺
抗代谢类药物：氟脲嘧啶
生物碱类药物：长春新碱
抗生素类药物：阿霉素
激素类药物 ：三苯氧胺
总论之移植
概念：将某一个体的有活力的细胞、组织、器官，用手术或其他的方法移到自体或另一个体（异体）的体表上或体内的某一部位使之能继续发挥原有功能
分类
细胞、组织、器官
自体、异体
移植抗原
人类白细胞抗原（HLA抗原）
ABO血型抗原
第二部分、普通外科
普外之甲状腺疾病
甲状腺结节的诊断和处理原则
应从病史、体检、放射性核素扫描和穿刺细胞学检查等方面进行鉴别诊断，重点在鉴别良恶性
多发结节多为良性，无甲亢表现可非手术治疗
单发结节，特别是实性结节，主张手术治疗，并根据病理选择切除范围
普外之甲状腺疾病
结节性甲状腺肿的治疗原则
生理性可通过饮食调节
20岁以下病人可给予小量甲状腺素
手术适应证
压迫气管、食管或神经引起症状者
胸骨后甲状腺
结甲继发功能亢进者
结甲疑有恶变者
巨大甲状腺肿影响生活、工作者
普外之甲状腺疾病
甲状腺功能亢进的外科治疗
手术适应症：继发甲亢或高功能腺瘤、中度以上的原发甲亢、内科治疗后复发、有压迫症状等
手术禁忌症：青少年、症状较轻、老年病人或不能耐受手术者
术前准备：控制激素水平正常，降低基础代谢率
普外之甲状腺疾病
甲状腺功能亢进的手术并发症
术后呼吸困难和窒息：最危急，因出血压迫、喉头水肿、气管塌陷引起
喉返神经损伤：一侧声音嘶哑，双侧失音或呼吸困难甚至窒息
喉上神经损伤：音调降低、饮水呛咳
甲状腺危象：严重合并症，与术前准备不够、甲亢症状未很好控制及手术应激有关
手足抽搐：多在术后1-3天出现，静注葡萄糖酸钙等
普外之甲状腺疾病
甲状腺癌
**状癌：成人60%，儿童全部，30-45岁女性多见；手术切除
滤泡状腺癌：20%，50岁中年人；早期手术治疗
未分化癌：15%，70岁老年人；外放射治疗
髓样癌：7%，积极手术
普外之乳腺疾病
急性乳腺炎
临床表现
产后哺乳的妇女，以初产妇多见，产后3-4周多发
乳腺疼痛、局部红肿、发热，脓肿形成，全身症状
治疗：消除感染，排空乳汁，脓肿形成后及时行脓肿切开引流
普外之乳腺疾病
乳腺纤维腺瘤
临床表现
高发年龄20-25岁
好发于外上象限
肿块，表面光滑，易于推动
治疗：有肉瘤变可能，应手术切除并常规行病理检查
普外之乳腺疾病
乳腺癌
病因与高发因素
病因不清
月经初潮年龄早
绝经年龄晚
不孕或初次足月产年龄超过35岁
一级亲属中有乳腺癌病史
普外之乳腺疾病
乳腺癌
临床表现
早期为无痛、单发肿块，外上象限多见
皮肤凹陷（酒窝征）----肿瘤累及Cooper韧带
桔皮样改变----皮下淋巴管受阻，皮肤淋巴水肿
晚期可侵犯胸筋膜、胸肌至癌块固定于胸壁不易推动
普外之乳腺疾病
乳腺癌
治疗原则
手术治疗为主的综合治疗
手术：根治术、改良根治术
化疗
放疗
内分泌治疗
普外之腹外疝
腹外疝的概念：腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出形成
腹外疝的病理解剖
由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成
疝内容物以小肠最多见，大网膜次之
普外之腹外疝
腹外疝的临床类型
易复性疝
难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳但无严重并发症状
嵌顿性疝：疝内容物不能回纳并伴有梗阻症状
绞窄性疝：是嵌顿性疝病理过程的后续
普外之腹外疝
腹股沟疝
分类：腹股沟斜疝和直疝
检查方法：压迫内环（腹股沟韧带中点上方2cm处）后疝块是否复出是鉴别斜疝和直疝的重要体征
治疗：手术治疗为主，传统疝修补术的基本原则包括疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁
普外之腹外疝
股疝
临床表现：多见于40岁以上妇女，常为腹股沟韧带下方的半球形突起，容易嵌顿
鉴别诊断：腹股沟斜疝、肿大淋巴结
治疗：应及时手术，常用McVay修补法
普外之腹部闭合损伤
腹部闭合损伤
临床表现
空腔脏器损伤：腹膜炎的症状和体征，程度因损伤脏器不同而异
实质脏器损伤：腹腔内出血，休克
诊断：诊断性腹腔穿刺或灌洗术准确率高
治疗原则：一旦脏器破裂诊断明确即应手术治疗进行腹腔探察，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；先处理污染重者，后处理污染轻者
普外之胃十二指肠疾病
胃溃疡
外科治疗适应症
严格内科治疗8-12周不愈合
内科治疗愈合后6-12月内复发者
出现出血、穿孔和幽门梗阻
怀疑恶性病变
手术方法：首选胃大部切除，毕I式吻合
普外之胃十二指肠疾病
十二指肠溃疡
外科治疗适应症
严格内科治疗无效者
出现出血、穿孔和幽门梗阻
手术方法：首选胃大部切除，毕II式吻合
普外之胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡急性穿孔
临床表现：有溃疡病病史，腹式呼吸减弱或消失、板状腹、腹压痛、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失
诊断：80%腹平片可见游离气体
治疗原则
一般好、年轻、症状和体征轻的空腹穿孔病人可保守治疗
手术治疗：穿孔修补术或胃大部切除术
普外之胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡
急性穿孔：腹式呼吸减弱或消失、板状腹、腹压痛、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失，80%腹平片可见游离气体


5  北京大学本科外科的复习精辟

急性大出血：大呕血或柏油样便，休克表现，肠鸣音增多
幽门梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物为隔夜宿食，胃蠕动波、振水音等
普外之胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡大出血
是上消化道大出血的最常见原因
大呕血或柏油样便，休克表现，肠鸣音增多
胃十二指肠溃疡幽门梗阻
分为痉挛性、水肿性和瘢痕性
腹痛、呕吐，呕吐物为隔夜宿食，胃蠕动波、振水音等
普外之胃十二指肠疾病
胃癌
临床特点
发病率为各种肿瘤首位，40-60岁最多，男性多见
好发于胃窦部，其次为贲门部
胃癌早期无特异症状
诊断： X线钡餐、纤维胃镜有助于诊断，确诊需要病理检查
普外之肠疾患
肠梗阻
病因分类
机械性
动力性
血运性
临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气
普外之肠疾患
肠梗阻
诊断
单纯性和绞窄性
高位和低位
梗阻的原因
治疗原则：矫正因肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻
普外之肠疾患
结肠癌
临床表现
右半结肠：全身症状、贫血、腹部肿块等
左半结肠：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等
治疗原则：手术切除为主；并发急性梗阻时应根据梗阻部位不同分别处理
普外之阑尾炎
急性阑尾炎的临床表现
70%-80%转移性右下腹痛，主要由于内脏神经定位不准确引起
固定位置的压痛点是重要体征
急性阑尾炎的合并症
腹腔脓肿
门静脉炎、肝脓肿
手术并发症：切口感染、盆腔脓肿等
普外之阑尾炎
急性阑尾炎的治疗原则
单纯性：手术切除，切口一期缝合
化脓性：手术切除，清除脓液，一期缝合
穿孔性：手术切除，清除脓液，留置引流，一期缝合
阑尾周围脓肿：穿孔包裹形成脓肿局限者应抗感染治疗，先行保守治疗；如脓肿扩大不能局限，应手术切开引流
普外之直肠肛管疾病
肛裂
概念：齿状线下肛管皮肤裂伤后形成的慢性溃疡
病因：便秘、粪便干结引起的机械性创伤
临床表现
青中年人多见
好发于肛管的后正中线
疼痛、便秘和出血
肛裂、哨兵痔、**肥大
普外之直肠肛管疾病
肛瘘
概念：**周围的肉芽肿性管道，有内口、瘘管和外口组成
临床表现
青壮年男性多见
外口周围流少量脓性、血性、黏液性分泌物；外口愈合时疼痛、发热，破溃后缓解，反复发作
普外之直肠肛管疾病
痔
分类：内痔、外痔、混合痔
临床表现
便血：无痛性间歇性便后鲜血
痔块脱出
疼痛：单纯内痔无疼痛
瘙痒：分泌物**肛周皮肤所致
普外之直肠肛管疾病
直肠息肉
分类
肿瘤性：管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤
非肿瘤性
临床表现
间歇性便后出鲜血，与粪便不混，出血量较少
可脱出**，便后自行缩回
普外之直肠肛管疾病
直肠肛管周围脓肿临床表现
**周围脓肿：最常见，肛周持续性跳痛，全身症状不明显
坐骨肛管间隙脓肿：患侧持续性跳痛，全身感染症状明显
骨盆直肠间隙脓肿：局部症状不明显，全身中毒症状发生早而严重
普外之直肠肛管疾病
直肠癌
临床表现
直肠**症状：排便习惯改变、里急后重等
肠腔狭窄症状：大便变形、变细，肠梗阻等
癌肿破溃感染症状：血便、黏液便、脓血便等
诊断方法
直肠指诊：重要，可发现70-80%直肠癌
内镜检查：除外多发癌，获取病理
普外之直肠肛管疾病
直肠癌
治疗原则：直肠癌的根治手术包括保留**的Dixon手术和不保留**的Miles手术，保留**与否主要取决于肿瘤距肛缘的距离，原则上距**5cm以内的直肠癌不能保留**
普外之肝脏疾病
肝脓肿
细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别：从病史、症状、粪便检查等方面进行
细菌性和阿米巴性肝脓肿的治疗
细菌性：全身支持、抗菌素、穿刺引流或手术切开引流
阿米巴性：抗阿米巴药物、反复穿刺吸脓、支持治疗
普外之肝脏疾病
肝癌
临床表现
肝区疼痛、食欲减退、乏力消瘦、肝肿大等
半数以上病人以肝区疼痛为首发症状
治疗原则
早期诊断、早期治疗
肝脏切除时至少应保留正常肝组织的30%，肝硬化者应保留50%
普外之门静脉高压症
概念：门静脉压力高于24cmH2O
病理变化和临床表现
脾肿大、脾功能亢进：体检可触及肝脾，血象三系减少
交通支扩张：呕血、黑便
腹水：肝功能损害、低蛋白血症等
普外之门静脉高压症
外科治疗原则
主要针对并发症治疗
食道静脉曲张破裂出血：尽可能保守治疗，包括输液止血、抗休克、内镜、三腔管压迫等
手术：包括断流术、分流术、肝移植等
普外之胆道疾病
胆道疾病的特殊检查
超声：无创，诊断胆道疾病的首选
ERCP：鉴别黄疸的原因，可诱发急性胰腺炎和胆管炎
MRCP：无创、安全、准确，费用高
普外之胆道疾病
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因：胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管肿瘤等
临床特点：Charcot三联症（腹痛、黄疸、寒战高热），可以出现休克和中枢抑制表现
治疗原则：紧急解除胆道梗阻并引流，降低胆道压力，进而控制感染
普外之胰腺疾病
急性胰腺炎
临床病理分型
急性水肿性
急性出血坏死性
临床表现
腹痛、恶心、呕吐、腹胀
胰酶测定值升高
B超、CT等
普外之胰腺疾病
胰腺癌
胰头癌最常见
胰头癌的临床表现：腹痛、黄疸、消瘦和乏力，黄疸呈进行性加重
壶腹部癌
壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，便潜血可阳性
十二指肠癌：黄疸出现晚，进展较慢，便潜血可阳性
胆总管下端癌：恶性度高，黄疸进行性加重
治疗原则
早期发现、早期诊断、早期手术治疗
普外之周围血管疾病
单纯性下肢静脉曲张
临床表现：下肢静脉扩张、迂曲，足靴区皮肤营养性变化
检查方法
Trendelenburg试验：检查大隐静脉瓣膜功能
Perthes：检查深静脉是否通畅
Pratt：检查交通静脉瓣膜功能
普外之周围血管疾病
下肢深静脉血栓形成
临床表现：肢体突然肿胀伴有胀痛、浅静脉扩张等
合并症和后遗症
血栓脱落致肺栓塞，可导致死亡
下肢病废状态等
普外之周围血管疾病
血栓闭塞性脉管炎
临床表现
好发于男性青壮年
典型症状为间歇性跛行
皮温降低、感觉异常、营养障碍、动脉搏动消失等
第三部分、麻醉学
麻醉之绪论
麻醉前准备目的
保障手术病人在麻醉期间的安全
增强病人对手术和麻醉的耐受能力
避免或减少围手术期的并发症
麻醉前准备事项
纠正或改善病理生理状态：包括营养状况、水电解质及酸碱平衡、感染、糖尿病等
胃肠道准备：饱胃者手术易发生呕吐和误吸，故择期手术禁食12小时，禁饮4小时；急症手术全麻时可考虑清醒气管内插管
麻醉之绪论
麻醉前用药
目的：消除紧张、提高痛阈、抑制呼吸道腺体分泌、消除不良反射等，常用于麻醉前30-60分钟
常用药物：安定、异丙嗪、**、度冷丁、阿托品、东莨菪碱等
药物选择
全麻以镇静和抗胆碱药为主
腰麻以镇静药为主
麻醉之全身麻醉
吸入**
最低肺泡有效浓度的概念：越小麻醉效能越强
可控性及其影响因素：与血/气分配系数成反比
麻醉强度及其影响因素：与油/气分配系数成正比
常用吸入**：笑气、安氟醚、氟烷、异氟醚等，其中氟烷禁忌与肾上腺素配伍（增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常）
麻醉之全身麻醉
静脉**
常用者包括硫喷妥钠、**、异丙酚等
硫喷妥钠：皮下注射可引起组织坏死；可用于控制惊厥
**：幻觉、噩梦，一过性呼吸暂停
异丙酚：恶心、呕吐，对静脉有**
麻醉之全身麻醉
肌肉松弛药
去极化肌松药
作用机理：突触后膜持续去极化
代表药物：***
非去极化肌松药
作用机理：竞争受体，阻断神经肌肉传导
代表药物：筒箭毒碱
麻醉之全身麻醉
全身麻醉的并发症及其处理
返流与误吸：严格禁饮禁食、药物、急诊病人清醒插管等
呼吸道梗阻
上呼吸道梗阻：舌后坠、喉头水肿、喉痉挛等原因造成，可托下颌、气管切开、加压给氧等处理
通气量不足
低氧血症
低血压、高血压、心律失常
麻醉之局部麻醉
定义：暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用
局部**物的分类
酯类：普鲁卡因、丁卡因
酰胺类：利多卡因、布比卡因
局麻药物的理化性质与**效的关系
离解常数：越大起效时间较长而弥散性能越差
脂溶性：越高，麻醉效能愈强
血浆蛋白结合率：越高作用时间越长
麻醉之局部麻醉
局麻药的不良反应
毒性反应
原因：最严重的反应，常因过量所致
预防措施：包括一次用药不超过**、注药前回抽无血液、边进针边注药、局麻药中加适量血管收缩药（肾上腺素）等
临床表现：以中枢和心血管系统表现为重要
处理：停药、吸氧、硫喷妥钠控制惊厥等
过敏反应：罕见
麻醉之局部麻醉
常用局麻药
普鲁卡因
短效、安全
常用浓度0.5%，适用于局部浸润麻醉
最大用量1g
利多卡因
中效、起效快
最适用于神经阻滞,常用浓度1%-2%
用于神经阻滞最大用量400mg
麻醉之局部麻醉
常用局麻方法
表面麻醉
局部浸润麻醉
区域阻滞
神经阻滞
麻醉之椎管内麻醉
定义:局麻药注入椎管腔隙内产生下半身或部位麻醉的方法,病人神志是清楚的
常用方法
蛛网膜下腔阻滞,即腰麻
硬膜外阻滞
椎管内麻醉解剖：脊髓下端成人终止于L1下缘或L2上缘，儿童在L3下缘，故成人穿刺应在L2以下，儿童在L3以下
麻醉之椎管内麻醉
麻醉平面
概念：椎管内麻醉后皮肤痛觉消失范围的上下界限称为麻醉平面
判断：常用**法，**连线为T4等
麻醉之椎管内麻醉
腰麻
麻醉平面的调节：以剂量最为重要，其它包括药液比重和容积、穿刺间隙、病人**、注药速度等
合并症：有术中和术后并发症，了解其表现及处理
禁忌证：中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或附近皮肤感染、败血症、脊柱外伤或结核等
麻醉之椎管内麻醉
硬膜外麻醉
麻醉平面的调节：局麻药容积、穿刺间隙、导管方向、注药方式
术中合并症：全脊髓麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐等，了解其表现及处理，其中全脊髓麻醉后果最严重
术后合并症：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等
禁忌证：与腰麻相似
麻醉之心脑肺复苏
概念
成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复
心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，大约4-6分钟

麻醉之心脑肺复苏
复苏步骤
保持呼吸道通畅（A）
人工呼吸（B）：5秒钟一次
心脏按压（C）：80-100次/分

#6  北京大学本科外科的复习精辟

药物（D）
目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防止心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质
肾上腺素首选
第四部分、骨科学
骨科之骨折总论
定义：骨的完整性和连续性中断
病因：直接暴力、间接暴力、积累性劳损
分类
闭和性、开放性
不完全性、完全性
稳定性、不稳定性
骨折段移位：成角、侧方、缩短、分离、旋转
骨科之骨折总论
骨折的局部临床表现
一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍
特有体征
畸形
异常活动
骨擦音或骨擦感
有以上3者之一即可诊断骨折
骨科之骨折总论
骨折早、晚期并发症
早期并发症
休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征
晚期并发症
坠积性肺炎
褥疮
下肢深静脉血栓形成
感染
缺血性坏死
缺血性肌挛缩
骨科之骨折总论
骨折的愈合
过程：分为血肿机化演近期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑型期
临床愈合标准
局部无压痛及纵向叩击痛
局部无异常活动
X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊
拆除外固定后，运动受力后连续观察2周不变形
骨科之骨折总论
影响骨折愈合的因素
全身因素：年龄、健康状况等
局部因素
骨折类型和数量
骨折部位的血液{MOD}：如胫骨中、下1/3骨折，因滋养动脉断裂而使骨折最不易愈合
软组织损伤程度
软组织嵌入
感染
治疗方法的影响：反复手法复位、过早和不恰当的功能锻炼等均可影响骨折愈合
骨科之骨折总论
骨折的三大治疗原则
复位：首要步骤，是后两者的基础
固定：将骨折维持在复位后的位置，是愈合的关键
功能锻炼：不影响固定的情况下，尽快恢复肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的活动，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证，应遵循动静结合、主动与被动相结合、循序渐进的原则
骨科之骨折总论
骨折的复位
复位方法：手法复位和切开复位
复位标准
解剖复位：恢复正常解剖关系，理想状态
功能复位的标准
旋转、分离移位完全矫正
缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm
与关节活动方向一致的成角移位不超过100
长骨干横行骨折对位至少达1/3，干骺端骨折至少3/4
骨科之骨折各论
上肢骨、关节损伤
肱骨外科颈骨折
肱骨干骨折
肱骨髁上骨折
锁骨骨折
肩关节脱位
临床特点和治疗原则
骨科之骨折各论
下肢骨、关节损伤
股骨颈骨折
股骨转子间骨折
股骨干骨折
膝关节韧带损伤
膝关节半月板损伤
分类、X线检查、诊断要点和治疗原则
骨科之骨折各论
脊柱骨折
胸腰段脊柱（T10-L2）骨折常见
暴力是引起脊柱骨折的主要原因
临床表现
诊断：病史、X线摄片
急救搬运常识：采用担架、木板甚至门板运送
治疗原则：挽救生命为主
并发症：脊髓损伤，不同部位造成不同后果
骨科之脊柱骨折
脊髓损伤
是脊柱骨折的严重合并症
胸腰段损伤致下肢感觉运动障碍，称为截瘫
颈段脊髓损伤出现上肢神经功能障碍，称为四肢瘫
呼吸衰竭与呼吸道感染是颈脊髓损伤的严重并发症，颈3、4损伤往往会致病人窒息死亡
骨科之骨折各论
骨盆骨折
常见合并症
腹膜后血肿
腹腔内脏损伤
膀胱或后尿道损伤
直肠损伤
神经损伤
处理原则：有休克时应积极抢救，各种危及生命的合并症首先处理
骨科之腰腿痛、肩颈痛
腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状
肩颈痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状
病因复杂，以损伤为多，临床多见有腰椎间盘突出、颈椎病等
骨科之腰腿痛、肩颈痛
颈椎病
病因：椎间盘退行性变是最基本的原因
好发于40岁以上的中年人
分类：分神经根型（占50%-60%）、脊髓型、交感神经型、椎动脉型
临床表现：各型有独特的表现
治疗原则
牵引、**适用于脊髓型以外的各型颈椎病
目前无特效药物治疗
诊断明确非手术治疗无效或反复发作者或脊髓型病症进行性加重者应手术
骨科之腰腿痛、肩颈痛
腰间盘突出
病因：椎间盘退行性变是基本因素，积累伤力是变性的主要原因
临床表现
常见于20-50岁
最先出现腰痛，坐骨神经痛最多见，典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛
治疗原则：80%经非手术治疗可缓解或治愈；严格非手术治疗无效者考虑髓核摘除术
骨科之骨与关节化脓性感染
急性化脓性骨髓炎
病因：溶血性金黄色葡萄球菌最常见
临床表现
儿童长骨干骺端好发
起病急骤，寒战高热毒血症症状
X线表现：起病14天内X线检查无异常发现，早期表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏
诊断与鉴别诊断：诊断应解决疾病与病因诊断两个问题，并注意与肿瘤、软组织炎症等鉴别
治疗原则：早期抗生素治疗，治疗48-72小时后局部症状仍不能控制时应尽早手术行钻孔引流或开窗减压
骨科之骨与关节化脓性感染
慢性骨髓炎
多因急性感染未能彻底控制、反复发作演变而成
“死骨”X线特点：完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙
治疗原则：手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔
手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗
骨科之骨与关节化脓性感染
化脓性关节炎
病因：溶血性金黄色葡萄球菌最常见
感染途径：血源性、邻近病灶蔓延、开放性关节损伤感染、医源性
临床表现
起病急骤，寒战高热
关节疼痛与功能障碍
关节肿胀、腔内积液
早期X线可见关节周围软组织肿胀的阴影
治疗原则：同急性化脓性骨髓炎
骨科之骨与关节结核
概述
原发病灶90%为肺结核
好发于儿童与青少年，30岁以下占80%
好发部位为脊柱，其次为膝关节、髋关节与肘关节
检查：X线片十分重要，起病2个月后有X线改变
治疗
全身治疗：支持、抗结核（首选异烟肼与利福平）
局部治疗：制动、注射、手术（病灶清除术）
骨科之骨与关节结核
脊柱结核
发病特点
椎体结核占多数
腰椎结核发生率最高，依次为胸椎、颈椎
病理
中心型：儿童多见，好发于胸椎，椎体压缩成楔形
边缘型：成人多见，好发于腰椎，椎间盘破坏、椎间隙狭窄
椎体破坏后可以形成椎旁脓肿和流注脓肿
骨科之骨与关节结核
脊柱结核
临床表现
结核的全身症状
疼痛，劳累后加重
影像学检查特点
以骨质破坏和椎间隙狭窄为主
寒性脓肿表现为椎旁的软组织影增宽
MRI具有早期诊断价值
骨科之骨肿瘤
骨肿瘤临床表现
肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛
骨肿瘤的诊断
必须临床、影像和病理三结合
X线表现
骨肉瘤：Codman三角
尤文肉瘤：葱皮现象
骨科之骨肿瘤
骨软骨瘤
常见的良性肿瘤
临床表现：长期无症状，无意中发现
X线表现：干骺端骨性突起
生长缓慢
骨科之骨肿瘤
骨巨细胞瘤
潜在恶性的溶骨性肿瘤
临床表现
好发年龄20-40岁,好发部位为股骨下端和胫骨上端
主要症状为疼痛和肿胀
X线表现:骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄呈肥皂泡样改变
治疗原则:手术治疗为主,化疗无效,放疗后易肉瘤变
骨科之骨肿瘤
骨肉瘤
最常见的恶性骨肿瘤
临床表现
好发于青少年,好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端
局部疼痛，持续性；病理性骨折
X线表现：成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或“日光射线”现象
治疗：局部广泛切除加术前术后大剂量化疗
骨科之骨肿瘤
骨转移瘤
好发40-60岁
好发于躯干骨骼
主要症状为疼痛
可表现为溶骨性、成骨性和混合性的骨质破坏
骨转移最常来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等
第五部分、泌尿外科学
泌尿外科之概述
泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科
主要症状
与排尿或尿液有关的症状：尿频、尿急、尿痛、尿失禁；血尿、脓尿等。
局部和放射性疼痛：肾和输尿管疼痛、膀胱疼痛、睾丸痛等
应掌握各自定义极其临床意义
检查方法
体格检查
实验室检查：尿液、肾功能、前列腺液、**、PSA等
器械检查：膀胱镜、输尿管镜等
影像学检查：B超、KUB、IVP、CT、MRI等
泌尿外科之损伤
泌尿系统损伤的临床特点
男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见
大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并症
主要表现为出血和尿外渗
泌尿外科之损伤
肾损伤
病理：肾挫伤、部分裂伤、全层裂伤、肾蒂损伤
临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等，与损伤程度有关
诊断：IVP、CT、B超；逆行造影不宜应用
治疗
急救治疗
保守治疗：肾挫伤、部分裂伤
手术治疗：开放性肾损伤、严重全层裂伤、肾蒂损伤
并发症处理：脓肿、狭窄、恶性高血压等的处理
泌尿外科之损伤
输尿管损伤
多为医源性损伤，易被忽视而延误诊治
血尿有无或轻重不与损伤程度一致
处理原则先处理其他严重损伤或合并症，病情允许时尽早修复
膀胱损伤
严重者发生膀胱破裂，分腹膜外和腹膜内两型
休克、血尿和排尿困难、尿瘘、腹痛（内破裂可有急性腹膜炎症状并移动性浊音)
处理原则:完全的尿道改流;膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流;闭合膀胱壁缺损
泌尿外科之损伤
尿道损伤
多见于男性，分前后两段，球部、**部、前列腺部和膜部四部，球部、膜部多见
球部损伤多见于会阴骑跨伤；膜部损伤多见于骨盆骨折
临床表现
球部：尿道出血、疼痛、排尿困难、局部血肿、尿外渗
膜部：休克、疼痛、排尿困难、尿道出血、尿外渗及血肿
治疗原则：早期正确处理
泌尿外科之结核
起源于肾，输尿管、膀胱和尿道结核继发于肾结核
肾结核多见于青壮年，男性多于女性
临床表现取决于肾病变范围及输尿管膀胱继发结核的严重程度（病原在肾，症状在膀胱）
尿频是最早出现的症状,开始由于酸性尿液**膀胱引起；继发膀胱结核后因膀胱痉挛、容量减少而加重
可以有尿急、尿痛、脓尿、血尿（多为终末血尿）
尿检查找到结核杆菌对诊断有决定意义，但不是唯一
肾结核是进行性病变，不经治疗不能自愈；手术治疗前抗结核治疗不应少于2周
泌尿外科之梗阻
梗阻病因
肾：结石、肿瘤、炎症、结核
输尿管：结石为最常见原因
膀胱：最常见原因为颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤
尿道：最常见原因为尿道狭窄
良性前列腺增生
老年男性常见病
尿频----最初症状；排尿困难----最重要症状，发展缓慢；尿潴留----残余尿、充溢性尿失禁
残余尿超过100ml或有急性尿潴留者应手术治疗
泌尿外科之尿石症
概述
尿路结石是泌尿外科最常见疾病，男性多于女性
上尿路结石发病率高，大多为草酸钙结石
尿酸结石和胱胺酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁胺及磷酸钙结石在碱性尿中形成


7  北京大学本科外科的复习精辟

95%以上结石可以在腹平片显影，纯尿酸结石不显影
泌尿外科之尿石症
上尿路结石
主要表现与活动有关的血尿和疼痛（镜下血尿、肾绞痛）
结石<0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱胺酸结石，可采取保守治疗（大量饮水、控制感染、调节尿液Ph等）
体外冲击波碎石：最适宜于<2.5cm的结石，远端尿路梗阻、妊娠、急性尿路感染等不宜
手术治疗：输尿管肾镜取石或碎石、经皮肾镜取石或碎石、开放手术
双侧上尿路结石的手术治疗原则：双侧输尿管结石先处理梗阻严重侧；一侧输尿管结石、对侧肾结石先处理输尿管结石；双侧肾结石时原则应尽可能保留肾
泌尿外科之尿石症
膀胱结石
原发性多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关
典型症状：排尿突然中断，并感疼痛，放射至**头部和远端尿道
应采用手术治疗
泌尿外科之肿瘤
肾肿瘤
成人大多为肾癌，肾盂癌较少
肾癌病理类型有透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞等来源，以透明细胞癌最多见
肾癌的临床表现
常见症状为间歇无痛肉眼血尿、肿块和疼痛
肾外表现有低热、高血压、红细胞增多症、高血钙等
治疗：根治性肾切除是主要治疗方法，放、化疗效果不佳
泌尿外科之肿瘤
膀胱肿瘤
为泌尿系最常见肿瘤，多数为移行细胞**状肿瘤
分化分I、II、III三级，代表低、中和高度恶性
分期根据肿瘤大小和浸润深度
临床表现：无痛肉眼血尿，一般间歇出现表现为全程血尿、终末加重；晚期可有排尿困难、下腹肿块等
治疗：手术为主，结合病理分期选择适当术式
Ta、T1期：经尿道切除或膀胱切开肿瘤切除术
T2、T3期：膀胱部分切除或膀胱全切除术
泌尿外科之肿瘤
**癌
主要为鳞癌；股淋巴结是最早转移的部位；以手术治疗为主，亦可行放射和化学治疗
睾丸肿瘤
多发于20-40岁；淋巴结转移最早到达邻近肾蒂的淋巴结；治疗以早期手术为主，精原细胞瘤对放射治疗敏感
前列腺癌
以腺癌为主，血行转移以脊柱、骨盆最多见；无明显临床症状；前列腺特异性抗原（PSA）有助于诊断；内分泌治疗为主
第六部分、胸外科学
胸外科之损伤
概述
胸部损伤的主要症状:胸痛、呼吸困难、咯血、休克状态
诊断：胸膜腔或心包穿刺，简便可靠
治疗：胸膜腔内进行性出血、广泛肺裂伤或支气管断裂、心脏损伤、胸腹联合伤、胸内存留较大的异物时应剖胸探查
胸外科之损伤
肋骨骨折
最多见，第4-7肋骨最易折断
多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动（吸气时胸壁内陷）
治疗
闭合单处：止痛、固定胸廓、防止合并症
闭合多根多处：需包扎固定处理胸壁反常运动
开放骨折：清创、固定，胸膜穿破者应引流
胸外科之损伤
气胸
闭合性：多为肋骨骨折合并症，大量者应进行胸膜腔穿刺或引流术
开放性：纵隔扑动（吸气向健侧移位）；急救处理为变开放为闭合
张力性：极度呼吸困难；急救处理为立即排气以降低胸膜腔内压力
闭式胸膜腔引流术常选锁骨中线第2肋间
胸外科之损伤
血胸
小量—0.5L以下；中量—0.5-1L；大量—1L以上
进行性血胸征象:HR↑、BP↓；Hb↓、RBC↓；X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；闭式引流后，引流量连续3小时超过200ml/hr
闭式胸膜腔引流术常选腋中线和腋后线之间的第6-8肋间
胸外科之损伤
闭式胸膜腔引流术拔管指征：24小时内引流量<50ml或水柱停止波动且无气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者
闭式胸膜腔引流术拔管方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管并立即以凡士林纱布覆盖引流伤口
胸外科之损伤
心脏破裂
右心室破裂最常见
心包内01-02L血液的积聚即可以形成心脏压塞征
Beck三联征：静脉压升高；心搏微弱、心音遥远；动脉压降低
应立即手术抢救
胸外科之肿瘤
肺癌
病理
右肺多于左肺，上叶多于下叶
中心型—起源于主支气管、肺叶支气管；周围型—起源于肺段支气管以下
鳞癌最常见，多为中心型；腺癌多为周围型；未分化小细胞癌预后最差
胸外科之肿瘤
肺癌
临床表现：常见症状为**性咳嗽和血痰
诊断：X线检查、支气管镜检查
治疗
手术：非小细胞肺癌应积极手术治疗
放射治疗：小细胞肺癌敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低
化疗：分化程度低者疗效较好
胸外科之肿瘤
食管癌
胸中段多见，下段次之，上段较少
临床表现
早期：咽下食物哽噎感、胸骨后**样感或烧灼疼痛、异物感
中晚期典型症状：进行性咽下困难
诊断：X线钡餐、纤维食管镜
治疗
手术首选
放射治疗：肿瘤较大者可先放疗以增加切除可能性，放疗后休息2-3周手术
胸外科之肿瘤
纵隔肿瘤
常见症状有胸痛、胸闷、**或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管等的相关症状
神经源性肿瘤—后纵隔；畸胎瘤—前纵隔；胸腺瘤—前上纵隔；淋巴源性肿瘤—中上纵隔
治疗：除淋巴源性肿瘤应用放射治疗外，其他无禁忌症者应外科治疗

第七部分、神经外科学
神经外科之颅内压增高
正常颅内压成人为70-200mmH2O，儿童为50-100mmH2O
病因：颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、颅脑先天性疾病等，不同病因会导致急性或慢性颅内压增高
临床表现：头痛、呕吐和视神经**水肿“三主征”，后者为重要客观体征
治疗原则
病因治疗
降低颅内压治疗：口服或静脉、肌肉注射高渗利尿剂
激素治疗、抗生素治疗、对症治疗
神经外科之颅内压增高
急性脑疝
常见有小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝
临床表现
小脑幕切迹疝：颅内压增高症状；瞳孔改变；运动障碍；意识改变；生命体征紊乱（最终呼吸循环衰竭）
枕骨大孔疝：颅内压增高症状；生命体征紊乱出现早，意识障碍出现较晚
神经外科之颅脑损伤        
手术治疗的原则
开放性脑损伤：尽早清创缝合使之成为闭合性脑损伤，应争取在伤后6小时内进行，争取缝合或修复硬脑膜；应用抗生素前提下72小时内可进行清创