腹腔镜下的吻合及整形技术在泌尿外科的应用

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讲者：张亚群，副主任医师，北京医院

泌外医生腹腔镜技术学习、实践要点

对于泌尿外科而言，腹腔镜手术已取代诸多传统开放式手术，泌尿外科也是率先微创化的科室。目前，腹腔镜技术在泌尿外科已替代大部分传统开放手术。故对于临床医生而言掌握腹腔镜技术成为最基本要求且至关重要。张亚群教授认为腹腔镜技术的学习与传统开放手术有较大差异，无论是理论学习还是临床实践培训均应注意以下几点：

• 腹腔镜手术可导致机体呼吸、循环等系统的变化如血流动力学改变，较严重的心肺疾病被视为腹腔镜手术的禁忌。故应严格掌握腹腔镜手术的适应证及禁忌证。
  

• 腹腔镜手术对术者解剖基础、术野的清洁程度等要求高，所以术中操作应更加精细、出血更少以保证术野清晰。
  

• 临床实践之前，建议多进行模拟训练，使用腹腔镜训练盒子进行缝合、分离、打结等手法的练习，或进行动物实体培训，如动物猪培训等，掌握了动物实体培训技能后再过度到人体手术实践应用，这样技术提高速度会更快。
  

腹腔镜下吻合及整形技术在泌尿外科的应用

腹腔镜下的吻合及整形技术涉及到裁剪与缝合，这也是学习腹腔镜技术中难度最大的部分，对此可结合腹腔镜训练盒子进行练习，以提高技术更好应用到人体手术实践中。临床上，对于涉及裁剪与缝合的手术，一般不需切除大部分组织，可通过Trocar切取标本或者不取标本，对于患者而言手术无需切口延长等，可谓真正意义的“微创”体验，虽然该技术学习难度大，但掌握并能应用于临床后，对患者而言受益更大。张亚群教授认为掌握腹腔镜吻合及整形技术的关键在于：

• 临床实践之前自行操作演练，以打下扎实的技术基础；
  

• 术前对裁剪、缝合做好设计，如先天性肾盂输尿管交界处狭窄，临床针对此类病例多采用离断式吻合技术进行手术，掌握该吻合技术的技巧会对手术开展带来诸多便利，需要外科医生在训练及实践中逐步体会；
  

• 输尿管下端狭窄或巨输尿管会造成输尿管下段梗阻，术中处理需针对输尿管狭窄部位进行裁剪，进而行新输尿管与膀胱再吻合；另外，少数患者发生腔静脉后输尿管，该疾病是胚胎早期腔静脉发生反常，输尿管不在腔静脉的外侧而是绕过腔静脉的后面，再回到正常的途径。输尿管在腔静脉交叉处受到外压，且该处的管壁发育亦有异常，因而出现不同程度梗阻，其上发生输尿管、肾积水。对腔静脉后输尿管行手术治疗，术中会涉及离断再吻合技术，也要求泌尿外科医生掌握相关技术及技巧，以更好的应用于临床。
  

腹腔镜技术在肾癌和肾盂癌治疗中的应用

肾盂癌和肾癌这两类疾病在泌尿外科腹腔镜手术中较为常见，对于肾癌而言，腹腔镜手术可选经腹腔途径和经后腹腔途径。张亚群教授认为，肾门血管的处理是肾癌或肾盂癌手术的关键，需要术者掌握相关技巧。若选择经腹腔途径，首先进入视野的是肾静脉，但从手术操作顺序而言需先处理肾动脉，对此可能对术者造成困扰，但通过Trocar位置的变动、肾脏角度的变换、肾静脉轻度牵拉等，即可寻找到肾动脉处理的空间，依次再行肾静脉处理。经后腹腔途径有一定解剖优势，血管处理上依次为肾动脉、肾静脉。至于临床实践，针对肾癌或肾盂癌行腹腔镜手术，无论选择哪种途径，两种技术的优劣性并无差别，主要取决于术者的操作习惯和对技术的掌握熟练程度。

对于腹腔镜肾部分切除术，术中首先找到肾动脉并进行游离处理，切除肾脏肿瘤后，行残余肾脏缝合，重建位置的不同可选择不同途径的手术，如肾脏肿瘤位置偏前者，可选择经腹腔途径手术，肿瘤位置靠后者，可选择经后腹腔途径手术。而对于腹腔镜肾癌根治术行肾全切则无手术途径选择差异。

转自CC**临床频道