影响痉挛性脑瘫SPR术后行走能力的因素及其意义分析

西****萝

研究影响SPR术后行走功能的预后因素，为痉挛性脑瘫的治疗方案提供依据。方法：128例无***行走能力的痉挛性脑瘫患儿术前及术后进行肌张力检查、步态评分、判定爬行能力、蹲位起立能力、双踝背伸能力及脑瘫分类，并进行统计分析。结果：爬行能力、起立能力、脑瘫类型和踝背伸能力与术后行走能力呈显著正相关，而术前肌张力水平与术后行走能力无明显相关性。结论：爬行能力、起立能力和脑瘫类型是SPR术后行走能力强有力的预后因素。功能训练对术后功能有重要意义。

选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑瘫已成为解痉的首选方法。腰段SPR的主要目的是改善患儿的行走能力[1，2]。影响术后行走功能的因素很多，争议也较大。本文对1997年4月－1999年10月SPR治疗的痉挛性脑瘫患儿188例，其中无***行走能力的128例，随访0．5—3年，平均1．3年，观察分析影响术后行走能力的部分因素，报告如下。
1　资料与方法
　　128例中男性82例，女性46例，年龄3一14岁，平均6．8岁。所有病例术前进行行走功能、肌张力、爬行能力、起立能力、踝背伸能力等检查。根据痉挛的范围与程度，选择性切断L2、3、5、S1的部分神经后根，切除比例约30％－50％。术后3d开始在床上进行下肢活动训练和腰背肌功能锻炼。术后1个月在围腰保护下开始行走训练以及增加肢体活动范围和灵活性的一系列康复训练。术后半年复查肌张力、行走能力、肢体活动范围等。
　　肌张力按照Ashworth’s法分级。本文制定了简便的行走功能评分(见表1)。根据肢体受累情况将脑瘫分为四肢瘫和截瘫，为进行多元回归分析分别赋值0．5、1；完全爬行能力、部分爬行能力、无爬行能力分别赋值1、0．5、0；无蹲位起立能力、需扶持方可起立、可自由起立分别赋值0、0．5、1；完全踝关节背伸、足内翻(中间型)、无踝关节背伸分别赋值1、0．5、0。


表1　行走功能的评定

行走能力
得分

需扶持才能站立，但不能迈步
0

扶持下仅有迈步动作，但不能行走
1

需双人搀扶才能行走
2

可使用双拐行走
3

使用单拐可行走，不使用拐杖时可行走，但不稳
4

可***行走，步态正常或接近正常
5


　　对影响术后行走能力的因素分别经单因素和多因素回归分析，所有数据采用SPSS 9．0统计软件包进行分析处理。
2 结 果
　　本组患儿术后痉挛得到明显缓解，肌张力由术前平均3．9级下降至术后平均1．2级，下降了2．7级，随访期间未见痉挛复发。术后肌张力均达到2级以下，且与术前肌张力水平无关(见表2)。术后行走功能明显改善，术前步态评分0—3分，平均为2．1分，术后评分2—5分，平均为3．5分，两者差异极其显著(t＝31．76，P＜0．001)。术后行走能力与爬行能力、起立能力、踝背伸能力、脑瘫类型和肌张力的相关性如表3所示。

表2　术后肌张力与术前肌张力的关系

术前肌张力               病例数                     术后平均肌张力

5级组                              31                         1.22级

4级组                              54                           1.20级

3级组                              43                            1.19级


　　经方差分析术后肌张力各组间无显著性差异（F=0.439,P=0.645）。

表3　影响SPR术后行走能力因素的相关性分析

观察项目                单因素分析                                         多因素分析

                          相关系数r                  显著性P                     (R2=0.819,P<0.0001)

                                                                                                 显著性P

爬行能力               0.838                          <0.001                           <0.001

起立能力<0.001     0.824                          <0.001                           <0.001

脑瘫类型               0.809                           <0.001                            <0.01

踝背伸                   0.455                            <0.001                            0.100

术前肌张力            0.071                            0.212                              0.760


3 讨 论
　　脑性瘫痪以痉挛性最为常见，约占2／3，主要累及下肢，产生行走功能障碍，影响患者的生活自理能力，造成不同程度残疾。脑瘫是不可能治愈的，只能通过各种治疗改善其现有功能。治疗主要目的之一是最大限度恢复患者的行走功能，实现生活自理。SPR因其解痉效果确实可靠，不影响肌力，痉挛不复发，功能恢复好，成为治疗脑瘫的主要方法之一[1，2，3]。影响行走功能的因素很多，如肢体活动能力、肌肉有无萎缩、关节有无畸形、智力水平、康复训练情况等[4]。了解这些因素对治疗方式的选择，具有重要意义。作者根据儿童运动发育过程的规律，将可能的部分影响因素如爬行能力、蹲位起立能力、脑瘫类型、踝关节背伸能力和肌张力进行了分析。
　　行走是神经肌肉系统由不成熟至成熟发育过程中经后天学习而得到的复杂的技能。爬行与行走有许多相似之处，是一种下肢交替运动，需要大脑运动中枢的支配调控和关节、肌肉的协调活动，是潜在的行走能力。本组资料表明术前爬行能力良好的患儿，术后的步态评分较高(r＝0．838，P＜0.001)，且在多因素分析中也有高度显著性(P＜0．001)。爬行能力好在一定程度上反映了运动中枢功能尚好和肢体运动机能受损较轻，经SPR手术有望得到较好的功能改善。对于术前因站立困难而不能进行行走训练者，爬行是一种简便而有效的训练方法，可一定程度增加肌力、改善运动协调性和防止关节挛缩，对术后行走能力有积极影响。
　　站立是行走的前提。由蹲位起立并维持站立，需要臀大肌、股四头肌、小腿三头肌等肌群有良好的肌力和协调运动[5]。本组显示起立能力在单因素和多因素分析中均有极显著的意义(P＜0．001)，是重要的预后因素。因此，术前经过蹲一站训练，可显著增加下肢肌肉的肌力和柔韧性，防止肌肉萎缩和关节僵硬，培养患儿的平衡感，对术后行走能力有非常重要的作用。
　　脑瘫类型(截瘫、四肢瘫)与术后行走功能有显著的相关性(r＝0．809，P＜0．001)。本组截瘫型术后步态平均评分4．01，明显高于四肢瘫型的平均步态评分3．20，两者经t检验有显著性差异(t＝5.73，P＜0．001)。截瘫型只累及双下肢，大脑皮层受损范围较小，上肢能自主活动，在行走中可协助掌握平衡或较好使用辅助工具如拐杖等，从而有较好行走预后。肢体投射于大脑皮层的运动中枢为倒立的，上肢的运动中枢所占投射区较大。四肢瘫型患者大脑皮层受累较为广泛，可能同时累及椎体外系，且与截瘫型相比较多伴有一定的智力障碍，这些因素均会影响治疗和康复的效果。在多因素分析中脑瘫类型与术后行走能力也保持较高的相关性(P＜0．01)，说明脑瘫类型是影响术后行走功能的决定性因素之一[6]。
　　踝背伸能力与术后行走功能在单因素分析中有显著的相关性(r＝0．455，P＜0．001)。踝关节背伸能力存在反映了脑瘫患者大脑皮层受损区可能比较局限或程度较轻，肢体残存运动功能较好。同时踝背伸能力好的患者一般下肢肌力较好，踝关节挛缩较轻。作者认为术前有踝背伸功能的患儿，术后恢复行走和生活自理的希望较大，应积极进行术前、术后康复，以达到最佳效果。在多因素分析中相关性较差(P＝0．10)，其预后意义需进一步观察研究。
　　在本组病例中，术前肌张力水平与术后行走能力无相关性。因SPR解痉的有效性，术后肌张力均可达到接近正常水平。术前肌张力3、4、5级的各组患儿，术后肌张力无明显差异，故术前肌张力水平不直接影响术后下肢功能[7]。对术前肌张力高的病人，仍可有较好行走预后，应积极行SPR术，高肌张力不应作为手术的禁忌证。
　　术前系统的功能训练可明显的改善上述影响因素如爬行能力、站立能力、足背伸能力等，从而提高SPR术后的行走预后。早期进行运动功能的训练不但可以增加肢体的活动能力，而且可有效**大脑皮层运动中枢，促进其智力尤其是运动能力的发育。SPR的解痉效果可增加关节活动范围和主动关节运动能力，提供了功能改善的条件[8]，但并不是治疗的全部，而应遵循康复一手术一术后再康复的原则。作者认为不应片面夸大SPR疗效，术前不经充分康复训练而盲目进行手术。

菠****柿

这样的好帖居然要自己来顶~~~~汗

y****3

顶一下。。。。我想做这方面的东西