【答案公布】腰部疼痛不适一周病例讨论

听*

患者，赵某，男，42岁。
主诉：左腰部酸痛不适一周，加重2天！
病史：患者一周前因搬重物后，出现腰部酸痛伴活动轻度受限，经当地诊所治疗（药物不详），效果不佳，现加重，遂来我院门诊就诊。平素体健，未患过肺结核，肝炎，无心，肾脏，血液及神经系统病变，亦无外出旅居也无外伤手术史，也无烟酒嗜好史，育有一男一女，身体尚健，否认药物食物等过敏病史，父母健在，否认有家族遗传病史！
体格检查：T:36.5    P:72次/分   BP:112/78    神志清，精神可，痛苦貌，心肺——，左侧肾区有叩击痛及第三腰椎横突处压痛，直腿抬高试验及直腿抬高加强试验阴性，左梨状肌处及腰骶压痛，无下肢放射痛，双下肢肌力正常，其余均阴性！实验室：
血常规：Hb128g/L,wbc  8.5*109/L  N;0.68  L;0.32
尿：GLU PRO WBC均阴性  RBC+
B超：双侧肾脏输尿管膀胱未见异常！
X线：CT:左侧L3-L4横突水平多发性结节状高密度影，胸片未见异常，腰部如下图所示（手机拍的，质量欠佳）！

请问：1，诊断:左L3横突综合症
           2，鉴别诊断：腰突症  左梨状肌综合症 尿路结石等  
           3，进一步诊断及治疗方案 CT排除腰突症后，给了基本的镇痛药：洛索芬钠片，颈腰康胶囊加医嘱卧床休息局部热敷！今天就为了这贴去随访了---已经不痛去工作赚钱了（口服了2天的药同时卧床休息了4天就不痛工作去了！）！         
           4，左侧L3-L4横突水平多发性结节状高密度影考虑何所致？CT报告：考虑为淋巴结钙化所致

综合上述，我觉得在当地诊所治疗效果不佳治疗的最主要原因为没有卧床休息的医嘱，患者也是为了赚钱，还不间断的工作（搬运工），所以可想而知其疗效！！

[ 本帖最后由 听风 于 2007-4-20 20:23 编辑 ]
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纳*

比较典型，大家把答案加密，答对的同志加分！

吴*

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诊断1.腰椎退行性质变.
2.L3~L4多发性结节考虑脂肪沉积.3.急性腰扭伤
鉴别诊断:1.腰肌劳损2.腰椎间盘突出症.3.脊柱肿瘤(L3~L4结节处）．
进一步检查：MRI扫描．
L3~L4多发性结节状高密度影考虑：脂肪沉积．




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

松*

原帖由 听风 于 2007-4-9 15:17 发表

                               
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患者，赵某，男，42岁。
主诉：左腰部酸痛不适一周，加重2天！
病史：患者一周前因搬重物后，出现腰部酸痛伴活动轻度受限，经当地诊所治疗（药物不详），效果不佳，现加重，遂来我院门诊就诊。平素体健，未患 ...

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看了着几个图片后考虑为肠结核的可能性很大




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

溫**手

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初步判断  首先要考虑肾、输尿管结石




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

t****n

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我看象肾下移, 肾结石.




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

l****g

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好像是结石吧




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

阿*

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诊断1.第3腰椎横突综合征.2.肾结石?
                 鉴别诊断1.腰肌劳损,棘上,棘间韧带损伤.2.腰椎间盘突出症.3.梨状肌综合征
                  尚需复查肾彩超,经非甾体类药物抗炎,按磨,局部封闭治疗及碎石?治疗.
                高密度影是肾内的结石?!




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

我***1

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1，诊断:泌尿系结石(但是B超正常..汗)
          2，鉴别诊断:腰肌损伤.
          3，进一步诊断及治疗方案:解痉.排石治疗.
          4，左侧L3-L4横突水平多发性结节状高密度影考虑何所致？:我考虑是结石.自然多发结节高密度就是石头啦




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

溫**手

原帖由 tangshaoyun 于 2007-4-9 18:14 发表

                               
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如果是肾结石的话必然存在肾下移，正常左肾下极不超过L2   ，可是有几点好像不支持，尿里没有红细胞 还有B超




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:22 编辑 ]

忍*

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1诊断  第3腰椎横突综合征
                2.须与腰疼为主要症状的其他疾病鉴别:腰肌劳损,腰椎间盘突出症腰椎结核或肿瘤等.
                3.非甾体类抗炎药可用,配合局部封闭治疗.或理疗,**等.是否进一步检查一下血尿的来源?
                4.高密度影系:肠系膜淋巴结钙化影?小肠结核钙化影?




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

s***c

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肾结石，是不是还有坐骨神经疼




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

a****p

：

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诊断：1脊柱结核2肾结核
鉴别诊断：1肾结石2急性腰扭伤3腰椎间盘突出4输尿管结石
进一步检查：1复查双侧肾脏输尿管膀胱B超（重点关注结石）2血沉3PPD实验4尿RT，尿沉渣找抗酸杆菌5胸片（肺结核重点关注）6肾功
左侧L3-L4横突水平多发性结节状高密度影考虑何所致？初步考虑结核钙化灶，但肾输尿管结石仍不排除，复查B超
治疗原则：如结核诊断成立则抗结核治疗：足量，全程，合理用药，对症支持治疗


。

[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

追***生

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诊断：肾结核（要排除是否转移性）
鉴别诊断：肾结石    腰椎损伤     
进一步诊断和治疗：肾脏核磁    抗结核治疗
L3-4高度怀疑是结核影
水平有限，但想提高！！！！！




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

竞*

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本例应属第三腰椎横突综合症。




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

s****g

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1、诊断：第三腰椎横突综合症。
2、鉴别诊断：椎间盘突出、腰肌劳损、梨状肌综合症、肾结石等
3、左侧L3-L4横突水平多发性结节状高密度影考虑结石？？。




[ 本帖最后由 sunhuaming 于 2007-4-22 17:44 编辑 ]

d****g

原帖由 听风 于 2007-4-9 15:17 发表

                               
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患者，赵某，男，42岁。
主诉：左腰部酸痛不适一周，加重2天！
病史：患者一周前因搬重物后，出现腰部酸痛伴活动轻度受限，经当地诊所治疗（药物不详），效果不佳，现加重，遂来我院门诊就诊。平素体健，未患 ...

没见过这么奇特的病例,试猜一下

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1外伤后脱落的骨组织,有可能
2外伤后机化的血块,时间很短,可能性不大
3结石,看样子不像
4结核,有可能
5痛风结石?

我能想到的就这么多了,异物看样子在腹腔内

下一步检查,结核菌素实验,腹腔镜探查




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

3****1

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诊断:腰扭伤,左输尿管结石




[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

y****7

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请问：
          一，诊断：左肾结石   依据：腰部酸痛伴活动轻度受限，左侧肾区有叩击痛，尿： RBC+  CT:左侧L3-L4横突水平多发性结节状高密度影。
          二，鉴别诊断： 1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。
    2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路**征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。
    3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易于结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。
    4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。
    5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。
          三，进一步诊断及治疗方案：
    1. 尿液检查：
    （1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。
    （2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。
    （3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。
    2．血液检查：
    （1） 测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸 >440μmoL/L。
    （2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。
    （3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。
    3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。
    4．X线检查：
    （1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。
    （2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。
    （3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。
    5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。
    6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。
  非手术治疗：
    1．肾绞痛治疗：常用方法为：
    （1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、***、维生素K3、黄体酮、**，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。
    （2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强**手法。
    （3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。
    （4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。
    （5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。
    2．非手术疗法指征：
    （1） 结石直径在1cm以下；
    （2） 结石光滑无毛刺；
    （3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；
    （4） 无明显梗阻和感染。
    3．非手术疗法方法：
    （1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；
    （2） **排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；
    （3） 服用排石药物；
    （4） 输液加速尿冲击治疗。
    手术治疗：
    1．手术适应证：
    （1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；
    （2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质；
    （3） 急性梗阻性无尿或少尿；
    （4） 无功能的脓肾；
    （5） 结石引起癌变或癌合并结石。
          四，左侧L3-L4横突水平多发性结节状高密度影考虑何所致？



不晓得回答得对不对。望早日解密揭晓答案。

[ 本帖最后由 hxf1979 于 2007-4-21 17:26 编辑 ]

听*

很抱歉，出差了，昨天才回来，所以到现在才来揭晓答案！！

纳*

这个病人是很典型的“第三腰椎横突综合征”，第3腰椎横突尖端有明显的局部压痛，痛位固定，是本综合征的特点，本病人直腿抬高试验及直腿抬高加强试验阴性可以排除“腰椎间盘突出症”。

关于“肾结石”的诊断
这个病人如果根据腹部平片“肾结石”确实是不能排除，但后面的腹部CT就排除了，因为那个“高密度影”并没有在肾脏内，而是在肾脏外。

白**褂

1、第三腰椎横突综合征！
2、腹腔内的“高密度影”系肠系膜淋巴结钙化！

溫**手

学习了

敏*

1  腰椎间盘突出
2  肾结石

h****7

诊断:第3腰椎横突综合征 鉴别诊断:1,腰椎间盘突出症2,梨状肌综合征3,腰肌劳损,棘上,棘间韧带损伤.需复查肾B超,经非甾体类药物抗炎,**,局部封闭治疗及碎石.
                高密度影可能是肾内的结石?!