【即时求助】疑难病例

小***芒

患者，男，66岁
主因头晕、乏力、心悸、纳差半月入院，来时BP90/40mmHg，T36.6，面色苍白，眼结膜、指甲发白，心律75次/分，律齐，腹软，肝、脾未及，压痛（-），四肢及躯体未见出血点。
辅助检查：血常规WBC3.8*109/L，RBC1.07*1012/L，HB45g/L，MCV120.6fl，PLT69*109/L，PDW17.4，PCT0.069，MCH42.0Pg
乙肝五项阴性
B超示：肝、胆、脾、胰及双肾正常
胸后前位片示：支气管炎，双侧胸膜炎（陈旧性）
目前诊断：重度贫血原因待查，支气管炎，结核性胸膜炎（陈旧性）
给予抗感染，输全血600ml，补液及对症支持治疗
今日检查结果报回：
ALT13U/L，TBIL43.6umol/L，DBIL15.31umol/L，IBIL28.1umol/L，TP58.5g/l，ALB39.7g/l，G18.8g/l，A/G2，CR30umol/L，BUN4.54umol/L，K3.56mmol/l，Na141.6mmol/l，Cl85.5mmol/l，iCa0.87mmol/l，Ca1.73mmol/l，PH7.17
ESR40mm/h
便常规：黄色软便，镜检：未见异常OB阴性
尿常规：黄色透明，镜检：未见异常，酮体—，葡萄糖—，比重1.010，PH6.5，胆红素—，尿胆原3.3umol/l，潜血—，蛋白质—，VC5.6mmol/l，亚硝酸盐—，白细胞—。
血常规：WBC4.9*109/L，RBC1.54*1012/L，HB61g/L，MCV107.9fl，PLT65*109/L，PDW18.3，PCT0.073%，MCH39.6Pg
希望各位前辈可以帮助诊断及治疗！

p****7

考虑：1、再生障碍性贫血
      2、肿瘤消耗性贫血
3、风湿性疾病，如系统性红斑狼疮，干燥综合征等所致血液系统损伤。
  建议完善相关检查，积极查找病因，目前可给输血及补液支持治疗。

风**人

考虑肿瘤的可能性大，患者贫血以红系为主可以先做胃镜，查肿瘤因子，如CEA，AFP，CA199等

9****9

先作骨穿，明确病因，估计最大的可能使血液系统肿瘤。
对症支持，预防感染

杏**春

肿瘤的可能性很大,最好做个骨穿,这样便于定性.

l****8

the aim is to define the cause of the amemia , it gose without saying that i belongto the macrocytic amemia , we can see the blood exchange in patient who have the chronic disease or  hemologic diease orvitamin b12or ye su deficiency  ect .

l****8

i thought  marrow puncture is inexticable

b****n

根据血象，不能除外骨髓增生异常综合征，必须做骨穿。

l****9

患者考虑以下疾病：
1.骨髓增生异常综合征：老年男性、三系血细胞减少、红系巨变均支持；
2.巨幼细胞性贫血：患者此时也可以出现轻度的白细胞和血小板减少，主要与DNA合成障碍有关。如果考虑这一诊断，进一步需要除外胃肠道肿瘤。
至于轻度的黄疸，考虑是无效造血之后的原位溶血；血沉增快当然考虑是贫血的原因。
临床处理上，首先要进行骨髓细胞学的检查，下一步就是补充叶酸和维生素 B12,如果在骨穿之前补充这些药物，有可能使骨髓细胞巨变很快消失，从而增加诊断的困难。如果补充之后，血象恢复，则支持巨幼贫的诊断，如果血象变化不明显，且巨变成进行性恶化，则骨髓增生异常综合征的可能性大。至于“肿瘤消耗性贫血”“继发于风湿性疾病”实质上属于“慢性病性贫血”的范畴，患者往往表现为小细胞、低色素性。
患者属于“全血细胞减少的范畴”，当然，再障也是可能的。只不过机会相对小

l****5

由于本人在血液系统是外行，所以没有想到“肿瘤”所致贫血。今天看见大家的分析，感到受益匪浅。

h****2

我是实习生看了你的分析,觉得很受益,谢谢分享!谢谢了

g****g

建议骨髓穿刺，排除血液病，甲免、肝胆脾胰彩超、肝肾功能、血常规、维生素b12、叶酸浓度、必要时骨髓活检、mish。