【病案讨论】头昏，眼花，全身乏力，面色苍白2个月

一****枯

下面这个病理希望大家积极讨论，这是一个典型又不典型的病例，发这个病例的目的在于告诉大家一个正确的临床思维习惯。我们回公布结果以及逐一解析这个病例。


【病例摘要】
  男性，27岁，农民，因头昏，眼花，全身乏力，面色苍白2个月入院。病人二个月前开始觉头昏，眼花，全身乏力，逐渐加重，到乡卫生院检查，发现粪有钩虫卵，血红蛋白30g/L，即入院治疗。入院当日体温高达39摄氏度，疑“肠伤寒”，予以绿霉素治疗，共住院15日，输血2000毫升，血红蛋白上升到70g/L出院。因为病因未明，病情无明显好转而来本院治疗。
   病前无服用特殊药物食物史。食欲以及睡眠一般，大小便无特殊，无胃病，肺结核，肝炎，肾炎及出血病史。有水田接触史。个人无特殊嗜好，家族史无特殊。

【体格检查】
体温37摄氏度，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/60mmHg。神志清楚，发育正常，自动**。皮肤，黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结不肿大。五官无异常。巩膜无黄染，口唇，睑结膜几指甲较苍白。甲状腺不大。肺叩，听诊阴性。心界不大，心律齐，心律92次/分，心尖区可闻及Ⅱ--Ⅲ级收缩期杂音。腹平，无压痛，肝肋下1cm,质软，脾肋下未扪及，腹未扪及包块，双下肢无水肿，未引出病理反射。

【辅助检查】
  血常规：血细胞计数2.22x10⒓/L ；血红蛋白 67g/L；白细胞计数6.4X10⒐,中性粒细胞0.74,淋巴细胞0.20,血小板计数268x10⒐,网织红细胞0.6%.
  尿常规：蛋白㈩，红细胞（2---4个个）/高倍，白细胞（1---2）个/高倍，尿胆原（±）。
  大便常规：粪蛔虫卵㈩，隐血实验㈩。
  胸透：未见明显心肺异常。
  超声波检查：肝脾未见明显异常。
  其他：丙氨基转换酶正常。脑磷脂胆固醇絮状实验（＋＋）。

请问： 1）本病的基本诊断是什么？诊断依据是什么？
            2）鉴别诊断有那些？
            3）需要做那些进一步的检查？
            4）本病例目前的处理是什么？

本病例是一个临床最常见的疾病类型，主要是在于病例的分析，希望看到大家的分析。我们会在一周以后给出逐步的辅助检查结果，以及进一步的讨论。相信在熟悉本病例的情况后，大家会在临床诊断上有一个质的飞跃。
  希望大家在给出诊断以及进一步的检查的时候注明自己的依据，也就是我们的循证医学强调的证据观念，而不要老是靠直观感觉去判断，只有这样才达到我们这个病例讨论的目的。

[ 本帖最后由 一将功成万骨枯 于 2006-8-21 10:00 编辑 ]

波*

感谢楼主提供病列 ，希望大家积极参与 ！！

s****3

1）本病的基本诊断是什么？诊断依据是什么？
1，钩虫病（若无笔误，就是多种寄生虫感染）   依据，贫血，肝大（损伤），潜血，发热，
2，肾盂肾炎 （也可能是继发感染）  依据   高热，尿常规改变，
            2）鉴别诊断有那些？
可与肾小球肾炎鉴别，是有无高血压，可与其它寄生虫感染的鉴别是贫血症状
            3）需要做那些进一步的检查？
做CT，查肝脏，双肾，查血脂，大便检查，心电图
            4）本病例目前的处理是什么？
1，继续用消炎药，但要选择没有肝肾损害的药，并能治疗尿路感染
2，补血
3，抗寄生虫
4，能量合剂

开**医

1、诊断：钩端螺旋体病，钩虫病，（大便的蛔虫卵是否为打错？）失血性贫血。
依据：1、 男性，27岁，农民，有水田接触史。
      2、头昏，眼花，全身乏力，面色苍白2个月，有失血性贫血症状，发现粪有钩虫卵，血红蛋白30g/L；
      3、疑“肠伤寒”，予以氯霉素治疗，疗效不佳；
    4、查体：心律92次/分，心尖区可闻及Ⅱ--Ⅲ级收缩期杂音。腹平，肝肋下1cm,质软，脾肋下未扪及，腹未扪及包块，双下肢无水肿，未引出病理反射。
  5、实验室检查：尿常规：蛋白㈩，红细胞（2---4个个）/高倍，白细胞（1---2）个/高倍，尿胆原（±）。
  大便常规：粪蛔虫卵㈩？，隐血实验㈩。
  脑磷脂胆固醇絮状实验（＋＋）。有肝肾功损害表现。

2、鉴别：伤寒、流行性出血热鉴别

3、检查：血、尿钩体培养或凝集试验，其他包括心电图、肝肾功、肺部X线平片，可以判断病情及预后也要检查。

4处理：青霉素抗炎，必要时加用激素预防和治疗赫氏反应，驱虫及支持、对症治疗。

肝*

脑磷脂胆固醇絮状实验已经被卫计委列为淘汰的检验项目了，这是啥时候的病例？！
诊断为：1.贫血待查。有2个月进行性加重的头晕病史，但与活动关系不详。体查贫血貌（有无营养不良表现？！），有贫血性心脏病表现。血常规有贫血表现，但MCHV数值未给出。总体表现类似慢性失血性贫血。
               2.消化道出血。男性病人大便潜血阳性，有失血性贫血表现。
               3.蛔虫病。粪检虫卵可诊断。
               4.钩虫病待排。如大便潜血较低但贫血较重，很可能合并钩虫病。
鉴别诊断考虑慢性炎性肠病可能性较大。从提供的病史上来看没有反应病人的大便情况和腹部症状，但合并贫血、发热和便血，又处在好发年龄，除伤寒外，仅以寄生虫感染不好解释。伤寒从病程上看基本可以排除，再做肥达试验意义不大。病人在当地医院15天内输血2000毫升，血色素上升4克，可以估计失血速度较慢。
明确诊断可详细询问病史，注意腹部症状和大便情况。了解病人生活地区的寄生虫疫情。反复查大便常规。痰液检查。条件适合的时候进行消化道钡剂造影和肠镜检查。
目前的治疗主要是明确诊断、对因治疗。在诊断未明确之前可加强营养支持，适当给予肠外营养并多次小剂量输血。

@**@

开心军医从一元论的角落，用钩体病对患者进行了分析，精彩，但毕竟病原微生物检查中只查到了勾虫，我就用勾虫病进行另外一种解释，不知当否？
患者中年男性，农民，头昏，眼花，全身乏力，面色苍白2个月，查大便钩虫卵（+），血红蛋白30g/L，伴高热，经输血等治疗，血红蛋白上升，但病情无明显好转，有水田接触史。第二次入院查体：贫血貌，心尖区可闻及Ⅱ--Ⅲ级收缩期杂音。肝肋下1cm,质软。  血常规：血细胞计数2.22x10⒓/L ；血红蛋白 67g/L；白细胞计数6.4X10⒐,中性粒细胞0.74,淋巴细胞0.20,血小板计数268x10⒐,网织红细胞0.6%. 尿常规：蛋白㈩，红细胞（2---4个个）/高倍，白细胞（1---2）个/高倍，尿胆原（±）。大便常规：粪蛔虫卵㈩，隐血实验㈩。胸透：未见明显心肺异常。 超声波检查：肝脾未见明显异常。脑磷脂胆固醇絮状实验（＋＋）。
           1）本病的基本诊断是什么？诊断依据是什么？
患者进行性贫血，伴发热，肝大，两次查大便有寄生虫，又有水田接触史，首先高度怀疑寄生虫感染，既然大便中查到了勾虫，就应该想到勾虫病感染的可能。查了一下有关勾虫感染资料，一般以肝、肠、肺受损为主，可伴皮疹等改变，没有查到可累及肾脏的资料，所以患者小便常规中潜血、蛋白没法解释。患者脑磷脂胆固醇絮状实验（＋＋），提示肝脏严重受损，肝严重受损的基础上，出现尿蛋白阳性，潜血阳性，是不是出现肝肾综合症？寄生虫感染后，一般侵及肠道，引起慢性出血，既而贫血，该患者贫血进行性加重，伴不伴骨髓寄生虫感染？
            2）鉴别诊断有那些？
要同血液病相鉴别：如再障、缺铁性贫血
            3）需要做那些进一步的检查？
1、大便查寄生虫卵
2、血清寄生虫相关检查
3、肠镜
4、骨穿
5、血清铁、结合铁、游离铁
6、肾功能
            4）本病例目前的处理是什么？
1、纠正贫血
2、驱虫
3、对症

大*

1、诊断：钩虫病
　　　　　结肠癌
　　　　　失血性贫血
　　　　　肝肾综合症
依据：1、 男性，27岁，农民，有水田接触史。
      2、头昏，眼花，全身乏力，面色苍白2个月，有失血性贫血症状，发现粪有钩虫卵，血红蛋白30g/L；
      3、疑“肠伤寒”，予以氯霉素治疗，疗效不佳；
    4、查体：心律92次/分，心尖区可闻及Ⅱ--Ⅲ级收缩期杂音。腹平，肝肋下1cm,质软，脾肋下未扪及，腹未扪及包块，双下肢无水肿，未引出病理反射。
  5、实验室检查：尿常规：蛋白㈩，红细胞（2---4个个）/高倍，白细胞（1---2）个/高倍，尿胆原（±）。
  大便常规：粪蛔虫卵㈩？，隐血实验㈩。
  脑磷脂胆固醇絮状实验（＋＋）。有肝肾功损害表现。

2、鉴别：（１）．伤寒、流行性出血热鉴别
　　　　（２）．再障、缺铁性贫血鉴别
3、检查：（１）血、尿钩体培养或凝集试验
　　　　　（２）其他包括心电图、肝肾功、肺部X线平片，可以判断病情及预后也要检　　　　　　　　查。
　　　　　　（3）、肠镜
　　　　　　（4）、骨穿
　　　　　　（5）、血清铁、结合铁、游离铁
　　　　　　　（6）生化检查
            4）本病例目前的处理是什么？
　　　　　　1、纠正贫血
　　　　　　2、驱虫
　　　　　　３．应用抗生素
　　　　　　４．应用白蛋白
　　　　　　５．维持水电平衡．