(原创)微创颅内血肿穿刺治疗外伤性颅内血肿的探讨

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讨 论
.1 适应症
掌握好颅内血肿微创穿刺粉碎清除术（以下简称微创术）手术适应症对于治疗是否成功至关重要。外伤性颅内血肿行微创术手术指征和常规开颅不完全一致，需要在病例中进行筛选。总的原则为病情较稳定的硬膜外、硬膜下、脑内血肿、穿刺部位无颅骨凹陷性骨折和严重脑挫裂伤者，可作为微创术的适应病例进行微创手术。此外微创术特别适应于年老体弱、幼儿患者。如本组中，一9月患儿急性硬膜外血肿（血肿量86ml）,行微创术后3天血肿全部清除，痊愈出院，避免开颅手术损伤及风险。考虑如此大血肿而病情相对稳定是由于婴幼儿及老人颅内空间的可调性容积较大的缘故。30ml以下的硬膜外血肿若保守治疗其病程长，行微创术清除血肿可缩短病程，又能极大地减轻病人痛苦；微创术还适用于颅内多发性、迟发性、慢性血肿等。对于多发性血肿，若血肿位于头颅两侧，由于双侧压力抵消的原因中线移位可以不显著（压力维持平衡）因此可容许有一定的时间让液化剂有充分时间去溶解血凝块，完成双侧血肿的清除治疗。此外，对于一侧主要大血肿行开颅手术后，其对侧次要小血肿行微创术，较行双侧开颅对患者更有利[1]。开颅术后继发小血肿或残余血肿也可作为微创术的治疗指针。对于〉30ml或病情发展较快的颅内血肿，采用微创治疗我们也有成功的病例，本组中一46岁患者，硬膜外血肿（量146ml）行微创穿刺粉碎清除术4天后血肿全部清除，7天后痊愈出院。但对于这类血肿行微创术治疗必须有开颅手术或即时进行CT随访的条件时才能施行。微创术亦有解除脑疝或暂时解除脑疝的病例，不过对进展迅速或有脑疝形成的硬膜下或脑内血肿最好将微创术作为开颅手术前的急救措施[1]，这样可以为开颅手术赢得时机，从而提高抢救成功率。本组病例中有2例，开颅前使用该方法行颅内减压后经开颅手术获救。
2禁忌症
外伤性颅内血肿伴有下列病情者不宜使用微创术治疗：对伴有严重脑挫裂伤伤后很快进入昏迷伴有脑疝形成脑干损伤者；弥漫性脑肿胀、环池及鞍上池消失、侧脑室显著缩小或消失者应尽早开颅手术治疗。其次对翼点处硬膜外血肿多为脑膜中动脉主干或其分支出血，止血困难，不适合穿刺治疗。[2]
3 手术成功的几个重要因素
3.1 适应症的正确选择是保证手术成功的重要因素：选择适宜微创术治疗的外伤性颅内患者，有时需对病情作严密的观察。入院后1-2小时以下临床表现有助于判断是否适宜微创术的标准：①入院后安静无明显躁动。②无频繁的呕吐，未述剧烈头痛。③神经症状及体征未见明显变化。④短期内随访头颅CT无明显变化。⑤血肿量虽>30ml,但在入院后数小时无明显变化。⑥瞳孔及生命体征无明显变化者可考虑行微创手术。
3.2微创穿刺粉碎清除术的手术技巧：外伤性颅内血肿行微创穿刺粉碎清除术与对自发性脑内血肿的处理方法不尽相同，各自有其特点：
3.2.1冲洗液及液化剂的配制：治疗外伤性颅内血肿时，冲洗液一般采用生理盐水，如术中有新鲜出血，可加入0.2%的肾上腺素冲洗 。液化剂根据不同种类及类型的血肿配方是不完全相同，一般对于脑内血肿可用尿激酶1-5 万单位+玻璃质酸酶1500单位+肝素钠62500单位+2~3ml生理盐水。急性硬膜外、急（慢）性硬膜下血肿应用尿激酶1-5 万单位+玻璃质酸酶1500单位或单用尿激酶1-5 万单位（其中慢性硬膜下血肿已完全液化的术后不再注射液化剂[3]）。外伤性脑内、外血肿的冲洗液和液化剂中肝素都尽量不使用，因肝素容易引发再出血[1]。
3.2.2 警惕抽吸过量：这是引起术中术后再出血的主要原因。我们的体会是抽吸时切记勿在有负压阻力时进行，对外伤性脑出血即使抽吸时无阻力也不应强求首次将血肿完全清除，只要达到充分减压的目的清除血肿即可停止，残余血肿在术后分次清除更有利于患者的平稳恢复。
3.2.3 硬膜外血肿容易发生再出血，术中操作一定要轻柔，钻入后以注射液化剂液化血肿为主，即使稍作冲洗，每次冲洗时应采用反复等量置换的方法清除血肿，置换量不宜超过3ml，用力过猛或每次置换量过多可导致硬脑膜与颅骨分离至再出血。术中、术后均不使用肝素作冲洗液。
3.2.4 急性硬膜下血肿常伴有脑挫裂伤、脑水肿和中线移位，手术前应警慎辨认其适应证，选择适当病例作微创治疗。微创手术时所用冲洗液最好用生理盐水，适当抽吸后即作简单冲洗。液化剂以尿激酶+玻璃质酸酶液化血肿为主，血肿清除后脑血肿腔缩小，可使穿刺针埋入脑组织内，故应及时复查CT，根据CT调整穿刺针位置。
3.2.5  脑内血肿行微创穿刺粉碎清除术治疗，其方法与自发性脑出血大致相同，可参考应用。
3.2.6 慢性硬膜下血肿，由于血肿大，微创术时注意两侧颅内压力维持相对平衡，不作过度负压抽吸；抽吸液态和半固态血肿后，可向血肿腔内注入生理盐水，维持颅内压力不致过低，这可防止空气逸入颅内；双侧慢性硬膜下血肿应先作大血肿侧穿刺引流，减压后再作对侧穿刺引流。
3.2.7术后注意事项：严密监测生命体征及意识、瞳孔、血氧饱和度，注意调控血压，保持患者安静。术后冲洗操作要严格在无菌条件下实施，冲洗每日1～3次，尽量在3天内清除血肿，引流不满意或病情有变化时，要随时复查CT，引流管留置时间一般不要超过7天。注意调整水、电解质紊乱和酸、碱平衡失调，维持体内环境的稳定。肺部感染是最常见的并发症，可加重脑部症状，应早期应用有效的抗菌素，昏迷时间长或痰较多的应宜早气管切开；伴有视丘下损害者应早期应用预防消化道出血的药物。注意支持治疗，提高患者的全身情况，提高抵抗发生并发症的能力。

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