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病历书写
急性牙髓炎：
主诉：右下后牙阵发性痛2天，夜间加剧1天。
现病史：2天前右下后阵发性疼痛，口服消炎药减轻，昨日因喝冷水疼痛加重，口服消炎药无效后来诊。
既往史：两年前，右下6因中龋，银汞合金充填。
查：右下6牙合面，有充填体，充填体边缘龋坏，叩（±），冷水（+++），颌面部无红肿，相应牙槽粘膜稍红肿（不明显）。
诊断：右下6急性牙髓炎
治疗：①急性期右下6开髓引流，口服消炎药、止痛药。
②急性期过后进行根管治疗或干髓治疗（根治后加全冠修复）。
鉴别诊断：①三叉神经痛；
②急性上颌窦炎；
③龈**炎。
慢性牙髓炎：
主诉：左下后牙进食疼痛，出血数月。
现病史：左下后牙进食疼痛出，不敢进食数月。
既往史：健康善良好，左下6牙合面有充填史。
检查：左下6牙合面龋，原充填物脱落，食物嵌塞。叩（±），探（+），有暗红色血流出，有大量牙石软垢堆积，冷水（+++）。
诊断：左下6慢性牙髓炎。
治疗：①干髓术；②塑化治疗；③根管治疗。
鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓为；③干槽症。
成人牙周炎
主诉：刷牙或咬硬物时牙龈在数月。
现病史：数月来刷牙或咬硬物时牙龈出血，服消炎药无效***就诊。
既往史：既往健康，患者否认有糖尿病史以及血液疾病。
检查：有大量牙石，牙龈暗红，质地柔软，牙龈水肿，点彩消失，边缘圆钝，牙龈探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1~2mm，X线显示牙槽骨吸收，但不超过根长1/3。
诊断：成人牙周炎。
治疗：①龈上洁治和龈下洁治；
②药物治疗；
③定期复查，口腔卫生宣教。
鉴别诊断：牙龈炎。
急性智齿冠周炎：
主诉：右侧下牙肿胀不适，不敢咬合2天。
现病史：患者于2天前右侧下牙肿胀不适，不敢咬合，影响进食，偶感发热。
既往史：既往身体健康。
检查：右下8萌出不全，周围软组织及牙龈发红，肿胀，探诊牙周袋内有脓液溢出，相应颌面部淋巴结未见异常。X线检查见右下8近中阻生。
诊断：右下8急性智齿冠周炎。
治疗：①局部冲洗；②抗菌药物应用；③炎症消退后右下8拔除。
牙髓坏死：
主诉：上颌右侧门牙牙冠变色2年。
现病史：牙冠变色2年有余，无疼痛，无咀嚼不适。
既往史：既往身体健康，十年前，上前牙有外伤史。
检查：右上1牙冠呈灰色，叩（－），冷热诊牙髓无反应，无牙周袋，无窦道，X线检查无明显异常。
诊断：右上1牙髓坏死。
治疗：①右上1根管治疗，塑化治疗；②治疗后加烤瓷全冠修复。
鉴别诊断：慢性根尖周炎
急性化脓性根尖周炎：
主诉：右侧下牙持续性、自发性剧烈跳痛2天。
现病史：患者近两个月来，右下后牙咬合时不舒服，近2天来症状加重，出现自发痛，上下牙不能咬合。
既往史：右下6曾因深龋露髓，失活后光敏充填。
检查：右下6Ⅰ°松动，牙牙合面充填体完整，牙冠呈灰白色，叩（+++），根尖部粘膜潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛，相应牙合面部正常，X线片显示患牙根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐。
诊断：右下6急性化脓性根尖周炎。
治疗：①右下6开髓引流；②调整磨改，消炎止痛；③根管治疗。
鉴别诊断：急性牙周脓肿。
慢性根尖周炎
主诉：左下后牙牙龈有脓包1周。
现病史：左下后牙长期咀嚼不适，牙龈有脓包，经常有脓性分泌物溢出，口服甲硝唑无效后来诊。
既往史：左下6深龋露髓，失活后离子充填。
检查：左下6原充填物脱落，根管口暴露，叩（±），探（－），根尖牙龈发红，有脓包，扪诊不适，牙不松动，X牙槽骨吸收，骨质破坏区不规则，边界清楚。
诊断：左下6慢性根尖周炎。
治疗：①左下6根管治疗；②根治后全冠修复。
慢性龈缘炎：
主诉：刷牙或咬硬物时牙龈出血数周。
现病史：患者刷牙或咬硬物时牙龈出血数周，偶有食物嵌塞，牙龈局部痒胀等。
既往史：既往身体健康，患者否认有血液疾病及糖尿病史。
检查：牙石中等量，后牙食物嵌塞，牙无松动，牙龈和龈**呈暗红争，龈缘变厚，龈**肥大，龈沟深达4mm，形成假性牙周袋，无附着丧失，X线片显示无牙槽骨吸收。
诊断：慢性龈缘炎。
治疗：①龈上洁治和龈下洁治；②药物治疗（V-C或甲硝唑等抗厌氧菌药物）；③定期复查，口腔卫生宣教。
鉴别诊断：①早期牙周炎；②血液病；③坏死性溃疡性龈炎；④艾滋病相关龈炎（HIV-6）
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发表于 2006-6-28 21:22
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