小肾脏肿瘤的影像学诊断和鉴别诊断(申请加分)

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小肾脏肿瘤的影像学诊断和鉴别诊断
卫计委北京医院，北京大学第五临床医学院放射科  周 诚   杨正汉

一、        肾脏肿瘤的概况
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的2—3%，以45～50岁以上的人群发病率为高，男性约为女性的1.5～2倍。美国的医药统计资料显示， 每年新发现的肾癌患者约在30,000左右， 而每年死于肾癌的病人约在12,000。我国上海的一组人群调查数据表明，男性发病率约为1.6/10万，女性约为1.1/10万。到目前为止，手术切除仍然是肾癌治疗的唯一有效方法。
近20年来随着US、CT、MRI的出现和体层影像的发展，肾癌的影像学诊断进步很快，约50%的肾癌病人被偶然发现，其中超过20%的病人为早期，这使得临床分期的准确性大大提高，手术方式也有了改进，包括保留肾上腺的肾脏全切除术、肾脏部分切除术以及通过腹腔镜的肾脏切除术被广泛开展。由于肿瘤的早期发现对病人的预后有很大关系，在影像学检查上面临着两大挑战：即鉴别良恶性和准确分期。
二、        小肾脏肿瘤的概念
   通常把≤3.0cm 的肿瘤归为小肿瘤，尽管小肿瘤和早期肿瘤并不完全是一个等同概念，但其大多数属于Robson分期中的Ⅰ、Ⅱ期。根据手术切除的大组肾癌病例，淋巴结合脏器的转移在≤3.0cm 的肿瘤病人中仅占2.6%，而在3～5cm和＞5cm的两组病人中，同样的转移发生率分别为15.4%和78.6%，足见对小肿瘤的早期诊断意义重大。
三、        影像学检查方法
CT扫描为首选方法，螺旋CT的优势在于能够减少部分容积效应所造成的伪影和假象，减少呼吸运动引起的层面丢失，得到最佳的对比剂增强扫描时相以及更好的分辨率和扫描速度。平扫常作为基础对照；动脉期（皮髓期）扫描，在注入对比剂后25 —40秒，用于观察血管，发现高供血的病灶；实质期（肾影期）扫描，在注入对比剂后80 — 180秒，此期应是肾癌显示最佳期；延迟期（排泄期）扫描，在注入对比剂后 >180秒，有助于显示肾盂内及中心部的肿瘤。由于较多的小肿瘤位于肾脏皮质部，而动脉期扫描肾皮质强化易掩盖小肿瘤，因此至少两期扫描是必须的。
磁共振对于评价肾癌的分期是最好的，特别是对于Ⅲ、Ⅳ期的病变。检查要确定较薄的层厚和适当的间距，特别对于小肿瘤，选择适当的层厚和间距非常重要。增强扫描是应当的，须做增强后的动态观察，至少应有动脉期（皮髓期）和实质期（肾影期）扫描。冠状位成像有助于观察与病变血管的关系，同/反相位扫描有助于发现少量的脂质。
四、小肾癌的影像学表现
CT检查为首选，诊断小肾癌的敏感率为94%，CT分期准确率为90%。
    小肾癌在CT平扫时通常为等或略低于肾实质密度的类圆形肿块，多数位于肾皮质部，可略突出于肾轮廓，边界模糊，约10%可有不定型钙化，内部密度不均匀系出血、坏死所致。一般说仅平扫极易漏诊.
磁共振T1WI上通常小肾癌表现为等或略低于肾实质信号的病灶，如有出血则可为高信号；T2WI上则表现为较高信号病灶，其周围常可见到“假包膜征”，位于较高信号的肿瘤组织与肾实质之间的低信号影。
增强后扫描，大多数肿瘤不论是CT还是MRI 快速动态扫描，在动脉期均表现为有不规则明显强化，但由于大量动静脉分流，肿瘤密度迅速降低而往往在实质期扫描呈略低于肾实质的肿块。肿瘤虽可能有假包膜，但肿物与正常肾实质的移行界线常不锐利，边界清楚或不清楚。
五、肾腺瘤
    肾腺瘤常见于30岁以上患者，随年龄增高其发病率亦增高，女性约为男性的3倍，资料显示约占尸检的7～22%，为一个或多个包膜下肿瘤，直径多≤lcm，主要有嗜酸细胞合并**或曲管生长。长期肾透析病人发生肾腺瘤的比例较高。
过去认为≤3cm肾腺瘤为“良性”，而＞3cm直径为“恶性”，现在则认为如鉴别癌或腺瘤需用组织学、组织化学或电子显微镜，多数情况下应把腺瘤作为一种潜在恶性的肿瘤来对待。
CT可见肾腺瘤为边界清晰的实性肿瘤，中央可为低密度、带有网格的囊状变化，甚至有细钙点，曲管腺瘤在对比增强后明显增强。MRI在T1WI显示肿物为略低信号，T2WI为略高信号，增强扫描毛细血管期呈弥散增强。
单从影像学上不能鉴别肾腺瘤和肾癌。
六、小肾血管平滑肌脂肪瘤的影像学表现
肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤中最常见的，是一不具备包膜的肿瘤样肿块，为成熟特异细胞组织的错构，其肾肿块内可见平滑肌、脂肪、血管组织，发病率约为3%左右。血管平滑肌脂肪瘤在出生时就已发生，因此也常称为错构瘤，在儿童及青少年时继续生长。小肿瘤一般无临床症状，大者引起肿块压迫邻近器宫而有症状。
肾血管平滑肌脂肪瘤有两种临床类型，孤立型约占 80-85%，合并结节硬化症的约占15-20%。此种生长缓慢的肿瘤不需手术，女比男为4：1。
影像学检查以发现脂肪密度最为重要，尤其在平扫时。CT典型表现为境界清楚的、位于皮质内有脂肪密度的肿块，其肌肉及血管成分表现为与肾实质密度类似的阴影，结构可呈细网格状。肿瘤中央因出血可能有密度增高。对比增强后，因有软组织引起密度增强，但脂肪成分不增强。
MRI在T1WIl上可见脂肪高信号，用脂肪抑制技术可发现典型肿瘤内脂肪影像衰减，而平滑肌和血管成分则多为等信号。
大约5%的AML，CT扫描看不到脂肪，与小肾癌鉴别较难；即使在MRI上，对于少数以肌肉血管成分为主的肿瘤，也难于和肾细胞癌鉴别。根据我们自己的经验，由于缺少脂肪，此时AML的强化往往表现为比较均匀，实质期扫描时，肿块呈均一的、近似由点阵样较高密度组成。
七、嗜酸颗粒细胞瘤
    是一种少见的良性肿瘤，瘤由肾皮质近曲小管上皮发生，故此瘤多位于靠近肾包膜的皮质部。此瘤有一较完整的包膜，为邻近的肾实质组织受挤压而成，颇类似肾
细胞癌的假包膜，瘤与邻近肾组织之间常有较清楚的分界。该瘤的组织学为均匀的、大嗜伊红细胞颗粒状胞浆和多边形细胞，占尸检所见肾肿瘤的1～14%。肉眼为光滑、圆形肿瘤，中央常有症痕。此肿瘤病人最多见于70岁左右。实性肾肿块，
影像学检查见肿瘤多位于肾皮层部，使肾轮廓局部微微隆起，外形光滑整齐，多数可见完整的包膜，使瘤与正常肾实质有一清楚的分界。CT平扫时，此瘤表现为一较高密度或等密度的病灶，密度较均匀，只在中心疤痕处呈现星形的低密度影，为缺血所致。此瘤的特点为瘤内无坏死及出血区。
增强扫描时，瘤内中等程度均匀增强，与正常肾实质相比则相对低密度，但境界清楚，外形整齐，无坏死、出血等异常密度变化。                                                                                                                        
肿瘤本身在MRI为长Tl长T2信号，故T1WI为低或稍低信号，T2WI上为较高的实质信号。中心疤痕一般在T1及T2加权像上均为低信号，代表纤维化、硬化或钙化的疤痕组织，只有新形成的疤痕仍含较多的水成分，则加权像上为较高信号。
八、其它
黄色肉芽肿性肾盂肾炎
黄色肉芽肿肾盂肾炎是慢性破坏性肉芽肿性肾炎性疾病，主要发病因素为慢性梗阻合并细菌感染。病理上见于进行性破坏的肾皮髓质交界部被含脂的黄色软组织姐姐所替代，多数为弥漫性，但也可发生于有梗阻的肾盏区或重复肾上极的局灶性病变，此时应注意与肾癌鉴别。
CT为诊断黄色肉芽肿肾盂肾炎的最佳选择。
弥散性黄色肉芽肿肾盂肾炎表现为肾增大，肾形态仍存，肾盂79%有结石，50% 肾窦脂肪为纤维组织代替，出现含有坏死脂肪的脓肿形成。静脉对比增强后，低密度区边缘由于炎症或压缩的正常肾实质形成强增强环。
局灶黄色肉芽肿肾盂肾炎罕见，病灶所见类似弥散性，但局限于肾的一部，在有结石阻塞的肾盏旁出现含水密度占位病变或为无脂肪密度的肿物。

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最好取消付分，以示对原作者的尊敬。

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向周教授致敬！
好好学习、天天向上！