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本帖最后由 zh9898 于 2009-12-18 23:14 编辑
我们神外科讨论版的气氛也差了一点吧 ,发发言 ,讨论一下,互相学习啊!
1.一周前的病例,极具戏剧性!从事神经外科11年来认为非常有意义的一例病例,希望各位神外战友都看看!3天后公布结果,以丰富临床经验!
2.无名氏,男,成年人(约50岁左右)。因车祸至头部受伤后昏迷,频繁呕吐1个半小时入院。患者当时骑摩托车与的士相撞,摔出约20余米,左侧头部先着地,当即不省人事,由路人打120呼救,120接诊时(车伤1小时)呈浅昏迷,瞳孔等大等圆,频繁呕吐,躁动,小便失禁,给予5%G.S 500ML+EACA6.0静滴,安定10mg静推,约半小时后入院,无中间清醒期,无抽搐。查体:P112次/分,R22次/分,BP154/85mmHg, GCS评分6分,昏迷,右侧瞳孔散大,左顶部红肿,左侧肢体偏瘫,右侧肢体痛**偶能定位,颈硬,左巴氏征(+)。门诊CT示脑疝,急性脑肿胀,多发脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,右侧硬膜下血肿,脑室受压,中线左偏1.5CM。予以20%甘露醇250ml+速尿20mg+d.x.m20mg,,完善术前检查,谈话,签字,瞳孔无改变,入手术室(距入院35分钟).......
3.看片后就诊断及治疗,病情观察发言。
4.
5. 入手术室后,再次检查病人,见右侧瞳孔回缩约3mm大小,光反射稍迟钝,左侧约2.5mm大小,光反射灵敏,痛**睁眼骂娘喊痛,用右手挡,能说出姓名,年龄,问其它的不回答,有定向障碍。
6. 晕啊!要不要手术???紧急磋商:决定复查ct再看。
7.
8. 大家注意没有?第一次ct片右侧硬膜下血肿的密度不均匀,高的(代表血块)密度接近钙化灶ct值78,低的(代表血性脑脊液)密度接近脑灰质ct值约28。复查后的片子硬膜下血肿只剩高密度的了(血块),低的消失了!中线左偏明显减轻!考虑原因:蛛网膜撕裂,没有形成单向活瓣,血性脑脊液回流参与循环,故低的密度消失了,占位效应明显减轻,再加上甘露醇,速尿使用,故病人的意识好转,瞳孔回缩。
9. 诊断: 重型闭合性颅脑损伤:脑疝,急性脑肿胀,多发脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,右侧硬膜下血肿。
治疗: 结合ct片子,病人的症状,体征,决定保守治疗:重点强力脱水甘露醇+速尿Q6h,使用尼莫地平抗脑血管痉挛,激素冲击治疗,早日腰穿,其余常规处理。
观察: 密切的观察意识状态,瞳孔变化在脑外伤中非常重要!!!(当然,生命体征同样重要) ,这个病人入院时的手术指证是很明确的,但病情变化快,如果术前不严密观察,这一刀挨定了啊!
附: 病人神志第3日完全清楚,瞳孔已等大,四肢肌力5级,现在已做了5次腰穿,由红色已转为淡黄色,头痛已明显减轻,后面的ct片子没有特殊意义了,好转许多,故没上传。
医者-----如履薄冰,如临深渊啊!
欢迎大家讨论,分析不对的对方请指正!
[ 本帖最后由 0737yyzl 于 2009-12-3 22:45 编辑 ] |
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