中医门诊日志（已解密）

l****2

学习了。谢谢黑哥精彩发言。鲜花香香。

尹****1

老大真是不错。。。
收藏学习了，。。

绿*

原帖由 黑糊糊 于 2009-8-22 11:24 发表

                               
登录/注册后可看大图

愧不敢当。使用经方，基本才处在入门阶段。

这也叫入门，那我们岂不是离门还远着呐，只能是望门阶段的了。

大***1

佩服

黑*糊

原帖由 黑糊糊 于 2009-8-21 18:28 发表

                               
登录/注册后可看大图

2009年8月18日
胡**，女，37岁，患漏下三月多，住院西医以“子宫内膜炎”收治28天，近半月来咳嗽，**吃药无效来诊。形体瘦弱，面色暗淡，目光清，舌淡有齿印，有细小红点突起，苔少。诉咳嗽夜甚，影响睡眠，痰少，喉痒，先无汗，近几天时有汗出，不呕不渴，食量二便正常，小腹热痛。脉形弦，脉来数，寸浮关平尺沉。考虑先有漏下（经治基本痊愈），复感外邪，西药“清解”后，水饮为患，苓甘五味姜辛汤加味：
茯苓60　炙甘草50　北五味50
干姜50　辽细辛50　当归30
升麻30　石膏30
一副。水3000ml，煎开半小时过滤取汁，分5次服。

该患者今天来复诊，前药当天晚上煎好吃过一次，当夜不再咳嗽，喉痒的症状也相应消失，弦数脉已经和缓。担心复发，再照前方抓了一副。我问起费用问题，患者说前段时间住院，新农合报账后，自己还支付一万四，对比看中医，真是天壤之别。

黑*糊

2009年8月23日
因时间关系，能发上多少算多少吧。同时把看病的过程稍带上
王**，男，26岁。前天觉得感冒，自购四季感冒片和螺旋霉素口服，症状不缓解反加重今天来诊。形体壮实，面红咽红发热，扁桃体肿大，舌红苔薄黄，鼻流清涕，头痛体酸恶寒，口渴，时时出汗，二便无异常。脉位浮，脉体大，脉率快，脉势紧。
分析：
性：伤寒－－病发于阳，属太阳病，兼有阳明病表现，表实里虚，营卫不和，里阴虚。
位：表里同病。先有表复有里。阳病有头痛、体酸、发热、流涕；阴病有渴、咽。
向：体强感邪，起始于太阳病，属实证；继发有阳明病，病有从太阳向阳明传变的趋势。病处于非稳定阶段。需要用　　　药。
量：体重75公斤，年龄正值壮年，平时为体力劳动者，素往身体强。平时发病多数症状重，治疗得法好得也快。现在　　表现的症状，发热39℃，头痛比体酸难过，鼻流清涕量多，汗出多，脉浮为主，大紧数为兼脉。
和：所谓和，就是见病知源。病从不同的方向发展，有自然过程，也有影响因素，治疗要找到一个向愈之机。治疗用　　　药，目的无非是人为干预病的进程，使病向愈，这就要综合性、位、向、量，然后才可能“和”。
综合分析：病起于强人感寒，四肢九窍，雍塞不通，为外皮肤所中之类也，有表复有里，表症重，当先治表，兼有阳明病，但仍有从表而解之机，先治表为主，兼顾里证，桂枝加葛根汤主之：
麻黄50　葛根80　桂枝50
赤芍50　生姜50　炙甘草30
大枣40
一副，依法煎服。

张*，男，26岁。前天恶寒发热，自服药有过汗出但症状不减，今天来诊时体痛烦躁，仍发热恶寒，兼有咳嗽胸闷痰稠，饮食二便如故，稍渴，面寒毛耸，舌淡苔薄白，脉明显浮紧。
性：四肢九窍，雍塞不通，为外皮肤所中也，归为伤寒。发热恶寒者，病发于阳，不在三阴。能食不呕不在少阳，无汗　　出便干，病不在阳明。体痛恶寒无汗，属于太阳伤寒。服药发过汗，汗出证不减，为温病。
位：表证多，里证少，三焦俱病。阳病有：发热恶寒体痛；阴病有咳、烦躁。
向：病来势猛，变化快，正在发展加重的进程中。太阳证失治或者误治，则可能向不同的方向发展，需急治。
量：患者虽处壮年，但体质稍弱，正气虽不算太虚，但邪气实，故判断为病重。就当前的表现看，表证为主，占90%　　以上。
和：病处在初期，抓住时机，向愈的可能性比较大，不可拖延。
综合分析：病起两天，病势猛烈，来者非善，邪气势强，正气尚平，攻邪为先。大青龙汤主之：
麻黄90　桂枝30　杏仁18
石膏50　生姜5　炙甘草30
大枣30
一副。在最快时间内，依法煎煮取汁600ml，先服200ml，得微汗后，保持微出汗一小时左右，症状当减，若不减，隔6小时后再服100ml。若吃完药病不减，先检查再诊。

白*散

老黑的诊病思路：病性、病位、趋向、量（正邪对比、剂量轻重）、和（祛邪愈病）的精髓在这活灵活现了！

l****l

有一点点小疑问
桂枝加葛根汤主之,叫葛根汤更好吧.
桂枝加葛根汤里无麻黄和葛根汤才好有区别意义. 不知道妥吗?

周*林

“王**，男，26岁。前天觉得感冒，自购四季感冒片和螺旋霉素口服，症状不缓解反加重今天来诊。形体壮实，面红咽红发热，扁桃体肿大，舌红苔薄黄，鼻流清涕，头痛体酸恶寒，口渴，时时出汗，二便无异常。脉位浮，脉体大，脉率快，脉势紧。”

这样的一个太阳阳明合病,且阳明里热不轻(口渴，时时出汗),我以为黑斑竹会用麻杏石甘汤,表里双解.
而黑斑竹选用葛根汤,透表以达邪,要学这一招难啊!

七***蒿

顶一下
我还得好好领会一下伤寒论谢谢合作:handshake

l****l

我是这样看:
麻杏石甘汤表里双解的里 是汗出(里热之汗,此汗当粘腻)而喘(肺)

葛根汤解的里是 :口渴(这是葛根的一个判据)咽痛.
这里的汗出或者不出(是不是表证的汗需要考虑)(这里选择麻黄是否考虑脉势紧。
,但是,黑斑竹选择桂枝汤加葛根,又见有麻黄,所以不理解方名和对应了),

[ 本帖最后由 longkill 于 2009-8-23 18:48 编辑 ]

九**笑

原帖由 黑糊糊 于 2009-8-23 13:43 发表

                               
登录/注册后可看大图

和：病处在初期，抓住时机，向愈的可能性比较大，不可拖延。
综合分析：病起两天，病势猛烈，来者非善，邪气势强，正气尚平，攻邪为先。大青龙汤主之：
麻黄90　桂枝30　杏仁18
石膏50　生姜5　炙甘草30
大枣30
一副。在最快时间内，依法煎煮取汁600ml，先服200ml，得微汗后，保持微出汗一小时左右，症状当减，若不减，隔6小时后再服100ml。若吃完药病不减，先检查再诊。

艺高胆大，分析入微。收藏了。鲜花感谢。

黑*糊

桂枝加葛根汤和葛根汤，理中汤和人参汤。只不过是同方而异名，伤寒论，以宋版为准，亲自用下来就知道哪个对了。

l****l

得教诲了.

w****6

请教黑老师,大枣的计量单位是克还是枚?鲜花已送上,期待更多精彩病案.

黑*糊

原帖由 周利林 于 2009-8-23 17:55 发表

                               
登录/注册后可看大图

“王**，男，26岁。前天觉得感冒，自购四季感冒片和螺旋霉素口服，症状不缓解反加重今天来诊。形体壮实，面红咽红发热，扁桃体肿大，舌红苔薄黄，鼻流清涕，头痛体酸恶寒，口渴，时时出汗，二便无异常。脉位浮，脉体大，脉率快，脉势紧。”

这样的一个太阳阳明合病,且阳明里热不轻(口渴，时时出汗),我以为黑斑竹会用麻杏石甘汤,表里双解.
而黑斑竹选用葛根汤,透表以达邪,要学这一招难啊!

急当救表救里，就不能只从一个方面来看，先表后里是大原则，之所以要强调伤寒的辩证法有性、位、向、量、和几个方面，而不是从单方面来权衡。此患者今天复诊，面色已经不红，咽红也转淡，扁桃体比昨天缩小，鼻涕已经不再有，头痛体酸恶寒消失，汗出比昨天少，但口渴仍无变化，脉位不再浮，脉体仍大，脉率平和，脉势由紧转缓。表证已经没有，里证尚未全愈，葛根黄连黄芩汤去黄连加连翘：
葛根100　黄芩50　　连翘50
炙甘草30　
一副，煎得5杯，三小时一杯，喝完药应该差不多了。嘱清淡饮食。

黑*糊

784楼张姓患者，今天也来复诊。昨天服大青龙汤一次没发汗，唯小便量多，昨晚又服一次，仍未出汗，但彻夜未眠。（所有可能出现的副作用昨天已经交待过，所以没感觉奇怪）今天只从患者的自我感觉来说，所有症状大减，外证已经没有，咳嗽也减轻一半多，胸闷范围缩小，右胸有一处自感内痛，痰量比昨少，并且痰变稀，口渴比昨天加重，脉不浮但脉体变大，紧脉转缓和。今天开麻杏石甘汤：
麻黄60　杏仁18　炙甘草30
石膏100
一副。嘱不论有无效果，先拍个片为好。

周*林

希望黑斑竹续以性/位/向/量/和的方式发病案，当用心学习！！！

神**天

辛苦斑竹了，方子也比较简洁实用，同时给您个建议：能否追踪一下疗效，再一个就是把您的方子后面弄一个“体会”。这样你病案就比较完美了！您觉得呢？:lol:

周*林

在斑竹的"位"中,提到
  "  阳病有头痛、体酸、发热、流涕；阴病有渴、咽。"
   " 阳病有：发热恶寒体痛；阴病有咳、烦躁。"

  阳病和阴病不知是依据什么来分的,希赐教!

黑*糊

原帖由 周利林 于 2009-8-25 14:45 发表

                               
登录/注册后可看大图

在斑竹的"位"中,提到
  "  阳病有头痛、体酸、发热、流涕；阴病有渴、咽。"
   " 阳病有：发热恶寒体痛；阴病有咳、烦躁。"

  阳病和阴病不知是依据什么来分的,希赐教!

问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。

l****l

条理清晰,渊源连贯.
学习.

w****6

请高人指点,大枣的计量单位是枚还是克?

黑*糊

伤寒里大枣都在枚计，现实用法中，通常以重量计，现在一般的用法，一枚大枣可以算为3克左右，用量可以自己根据情况调整。

2****4

楼主经方用的真不错啊!学习了

d****9

学习了，O(∩_∩)O谢谢

黑*糊

原帖由 2004101024 于 2009-9-2 23:04 发表

                               
登录/注册后可看大图

我有一个同学得了很怪的汗症，请斑竹给诊治一下，谢谢！男，二十五岁，海南人，平静凉快不流汗时手掌心干燥发热，觉四周犹如有大火往身体扑过来，身体如火烧；紧张天气热烦心时或接触水后手脚心溱溱汗出，持续一段时 ...

看起来复杂，此仅就所提供的内容讨论一下：
脉弦长有力，弦则为肝，长而有力为实。肝强胃实，则为脾约。
平静凉快不流汗时手掌心干燥发热，觉四周犹如有大火往身体扑过来，身体如火烧；紧张天气热烦心时或接触水后手脚心溱溱汗出，持续一段时间待平静后或身体凉快后汗才止。饭量也大，胃口好。脸微红，前胸红。大便偏干短则五天一次长则一周一次无所苦－－阳郁于内，不得发越，故身如火烧，阳气得散则汗出身凉，为潮热。不恶寒反恶热，为阳明证。
性格内向，容易紧张。平时喜欢喝浓茶浓咖啡－－为发病原因之一。
脚软膝盖麻木，有时腰酸，有时手脚抽掣，晚上睡觉时腓肠肌经常痉挛－－脾主四肢肌肉，肝气强，则脾受肝制约。
整体看，从病性来说，病发于阳，正盛邪微，肝气强，脾受肝制，属于太阳阳明病之脾约，病位表现在强气强，胃家实，脾所主之四肢肌肉不得气。从方向来看，病程长，变化不大，当先考虑饮食起居，调节心情。从量来说，正值壮年，病情对体质影响并不算严重，对情绪影响可能严重些。得和与否，则从气机是否调畅为主考虑。总体来说，可治可不治，可急可缓，不治而愈，在乎调理得当。治疗的话，则从调节气机，调肝气，泻胃实，促进脾运应该是主要入手点。缓治可选用麻子仁丸。急治的话只能暂时缓解状况，仍然可以考虑麻子仁丸改为汤用。

h****l

黑老师分析的太好了。

l****a

请教黑哥一病例：
一女性患者，35岁，近2年来每天会出现发作性头痛、头晕，全身出汗后缓解，每日发作两到三次不等，该患者明显恶风，一年四季手脚冰凉，喜热饮，饮食一般，便密，月经对月，经少色淡，每次只来一日，每每蹲下起来时，及感头昏眼花，眼睛发黑；体查见形体瘦弱，面色惶白无华，手脚冰冷，四爪苍白，舌淡苔薄，脉细弱。

该患者怎样处方，及处方思路，谢谢了

黑*糊

原帖由 lilongma 于 2009-9-5 14:55 发表

                               
登录/注册后可看大图

一女性患者，35岁，近2年来每天会出现发作性头痛、头晕，全身出汗后缓解，每日发作两到三次不等，该患者明显恶风，一年四季手脚冰凉，喜热饮，饮食一般，便密，月经对月，经少色淡，每次只来一日，每每蹲下起来时，及感头昏眼花，眼睛发黑；体查见形体瘦弱，面色惶白无华，手脚冰冷，四爪苍白，舌淡苔薄，脉细弱。

该患者怎样处方，及处方思路

追问一下病史，找找发病根源。
从性位来说，虽然病情看似稳定，仍然先从伤寒考虑，去除病因，就能解决当前的主要症状，至于从杂病方面调理，那是后话。明显的四末厥冷，有汗出能缓解的表证，内外交错，要从厥阴病来看。发作性头痛、头晕，明显恶风，属于表证，属于阳病范围。手脚冰凉，喜热饮，饮食一般，便秘，经少色淡，每次只来一日，蹲下起来时感头昏眼花，形体瘦弱，面色无华，手脚冰冷，四爪苍白，舌淡苔薄，脉细弱属于里证，为阴病表现。
从向量和来说，汗出可以缓解表证，说明有表自和的倾向。但只是发作性的表现，是因为里虚，阴阳气血俱不足，这是一方面，另一方面就是寒气困扰，阳气不展。所以向愈之机在于建中祛寒，宜当归四逆汤，如果陈寒重困，可以直接给当归四逆加吴茱萸生姜汤。