【教授专题】道少斋医话－－献给喜爱中医的朋友(843楼,叶天士治疗咳血病案

年**潮

中医的大环境太差了！

c***y

我很有幸在老师的帮助下我在爱爱医这个网站上学到很多中医的知识，我是个初学者，来自乡村卫生室。喜望能得到大家的帮助！:victory:

道***人

祝爱爱医的中医朋友们新年快乐，学业进步，心想事成!!!!!

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-1-1 12:25 编辑 ]

y***3

也祝教授新年好！大家新年好！

道***人

第十一讲  说说运用中医药抢救一重症心衰患者

                     ----兼谈一些反思
爱爱医的朋友中，铁杆的中医们开了个QQ群，进行交流临床常见的问题，偶尔聊天的时候，我说了一起用中药抢救心衰的案例，有来自“中医交流***”的朋友将我聊天的内容发在网上，但那说的很简单，大家很难从中学到些什么。今天是元旦节，在家中没多少事，就把这个病人的详细经过写出来，同时兼谈一谈自己的感想，给网友们提示一下在临床使用中医也药常易犯的错误。在文中会涉及到我个人、同事在诊疗中需要改进的地方、西医疗效的欠缺，没有其他的意思，只是给大家以借鉴，共同反省，共同提高临床技艺。此讲依旧按前十讲以笔代口的方法进

全文请点击
http://space.iiyi.com/main/58/70658_itemid_16842.html

…… 现在大家一起来看看我个人的方与老教授商量的方，大家可能会发现，相同的药物有人参、生黄芪、云苓、白术、怀山药、薏米六味，功效相近的药物有附片与巴戟天、仙灵脾，可以说基本的用药相差不远，为什么疗效相差这么大？这就是我们要总结学习的地方，我在前面的讲稿中说过，不总结就很难提高。
老教授方子中有砂仁、陈皮、苏梗3味调理脾胃之气的药物，我们说水湿内停，常常阻遏气机，气机不利，水道不通，反过来水湿更加加重，这是用药的关键!想想，象实脾饮之用木香、大腹皮，参苓白术散之用陈皮、砂仁等等，治从脾胃入手的消水肿的方子，无不使用理气药疏通水道。这是我们应该掌握和运用的关键!………

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-1-2 14:46 编辑 ]

黑*糊

学习了此文，感受颇多，中医现在受西医影响太多，所以遇到疑难病时就会迷失方向了，中医在急症方面也差不多失去了阵地，要是在其它方面再失去了自己的阵地，将来的只有跟在西医后面跑了。只有回归到正宗的中医上来，抛开一切“杂念”，这样才会有理想的效果。学习了教授的帖子，倒不是就能学会如何用药，而是增强了对中医的自信，这点是最重要的，在此谢过教授!

可****5

原帖由 道少斋主人 于 2005-12-10 21:51 发表
病人发前多吃一点青菜或寒凉一点的东西就会出现咳嗽,咳痰的,舌淡,口苦,解大便时有时还会有腹痛现象!一天大概5~6次,量少,属正常大便,无五谷不化之征!
但常常在一,二点钟醒来!伴多尿
肾阳虚，不能暖脾
肾阳虚 ...

那个大便5~6次，用加味四神丸有用吗？
好象那个就是对晨起腹泻有用的
路过看见，请教下

道***人

第十三讲  中医的理论能指导临床吗？

2006年，网上闹的很凶，自张功耀之流提出告别中医，于是乎，反对者拯而呼之，欲置张氏于死地。支持者亦不少，所言也并非全无道理!

很多中医学者书文捍卫中医，说实话，除了说说“中医发展史”的辉煌，中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外，好的反击文章并不多。

张氏之说不能全怪张氏，中医废存之争本是一场闹剧，张氏欲借“告别中医”名扬天下，为什么张氏敢找这么个阶梯扬名？客观上说是因为真正掌握中医的人正在减少。有官方统计说现在全国从事中医的人共有30万，明显少于中华人民共和国成立初期57万人，不仅如此，30万中医工作者中真正掌握中医辨证施治者只有1／10，也就是说只有3万真正的中医!中医的市场正在缩小，中医的疗效正在下降，中医现在和“大熊猫”一个样，靠国家政策保护才得以生存，大熊猫是什么啊？一种临灭绝的动物，中医之命运如此，就不怪张氏敢于发难了!

张氏之流“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床，十个医生看一个病人，弄出十个证来，看出十个方来，所以中医不科学。这也不能怪张氏，张氏虽说他自己研究中医30年，但从其言论来看，他连中医的门都没看到!但是张氏之说在中医界也大有人在，他们也说中医理论不能指导临床!为什么，就是因为他们在临床上运用中医药一直不能取得好疗,为什么啊，因为他们虽然在我们队伍中，但只要你一考他，他们同样对中医没什么很深的理解!不能正确地说出常用中药的功效、背不出常用的归脾汤、补中益气汤的人大有人在!

中医的理论科学吗？能指导临床诊治疾病吗？

这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过，我就不说了，我说说几个病案，大家自己分析，我是学内科的，但这几个病案都不是内科病人，我就是按照中医基本理论进行辨证取效的!

1.暴盲---按书推测症状，病人以为切脉如神

这个病人是我小学同学的父亲，当时60余岁，我们住在同一个村里。那年大概3月份，我回老家看望慈母，到家的当晚，我的同学便搀着他那用一根木棍探路的父亲来到我家，我那同学眼含着泪对我说，她的父亲20天前突然看不见了，让我给想想办法。

呵呵～这可是给我出了个难题，我不是学眼科的，对于眼科疾病可以说是一窍不通。于是我就说我是内科医生，眼科我不懂啊。你怎么不带他去县医院看看西医眼科呢？

我那同学就哭了，说看了半个多月，花了很多钱，一点效果都没有，你给开点中药试试吧，你们在大医院见的病人多，见识多，总能想点办法吧!要不以后怎么照顾他啊，不能老关在家里不出门吧？是啊，大山里到处是沟壑，出门不安全!

是啊，病人抱着希望来找我，我怎么也不能让病人一点希望都看不到吧，于是我就问，起病时候的情况，他父亲说，起病发了3天高热，接下来两眼就看不到了。就伸出手来，其他什么也不说了。呵呵～农村的人看中医都这样，不会说很多，就让你切脉，切完了让你说出他的症状!考你本事啊!

说实话，我对脉学的研究并不深，也达不到切脉就知病的水平。中医书上说的好“望而知之为之圣，闻而知之为之神，问而知之为之巧，切而知之为之工”，但在老百姓的心目中可不这样，只有通过切脉看出病因的医生才是好中医!

这下我可要考考爱友们怎么看这病人了，可能有人会说，病人什么也不说，那就没办法进行辨证了!呵呵～想一想，看看我是怎么看的!

其实这病人已经给我们提供了一个很重要的信息，发热之后两目失明，肝窍于目，其病因为热，所以其失明的原因可能有2种情况，一是肝火上冲，二是热病伤肝阴，两目失养!这可都是中基上有的。怎么辨别呢？

我让病人伸出舌头来，让我看看，舌红，苔黄。细细体会其脉象，六脉弦而不柔，我的第一个推论出来了!当属实证，肝火上冲!

于是我就开口问他了，我说你口苦吗？答曰“口苦”，便秘吗？答曰“便秘”，口干嘛？答曰“口干”，喜欢喝冷水吗？答曰“喜欢”。

她的女儿在一边就说：你拿（切）脉都能拿出我父亲的病来，你一定有办法!

是我切脉弄清的症状吗？说实话，不是，我的切脉水平没那么高，我就是整合了病人起病病因、结合舌苔、按照中医理论推论，再以脉象印证断定他是肝火上冲于目，把中诊上的肝经实火症状一隔一个地问到。你说中医的理论能指导临床吗？

用什么方治疗？我想大家都应该会想到了!龙胆泻肝汤清泻肝经实火，加谷精草、密蒙花、木贼草清热明目，另加大黄通便泻火，去木通、泽泻加以防利水伤阴。让其女儿随时把病情变化电话告诉我。病人服方5剂，就有就光感，便畅，去大黄，10剂弃木杖，20剂两目恢复正常。

有趣的是2年后我再探母，回家后，她女儿告诉我，第2年春，其父视力再度下降，以原方再服10剂症除。

这病人其后目疾未在发，依旧健在，回老家的时候我常去看看他，出门在外，回乡的时候总要看看村里的老人。

爱友们能根据中医基本理论告诉为什么第2年春病人又出现在视力下降吗？



2．顽固湿疹---用药似离常规，其实不离辨证

这病人是皮肤科的病人，大家可能会问，怎么会找到你这内科医生看，说起这个病人，很有意思。

某年夏季，我还在急诊负责的时候。一天，120给我们送来一个女病人，40岁，陪同来的是她单位的同事。进来以后，患者的同事就告诉我们医生，说她有冠心病，经常上班发心衰，半小时前又发了，出气不盈，请我们快点想办法!

于是我就和内科当班的医生一起去看这病人，这病人平卧在抢救床上，呼吸稍促，精神很紧张，牙咬着半边下嘴唇，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音清晰，心律不快，律齐，无瓣膜杂音。于是问病人，主要感到怎么不适，病人不答，用手掰开其嘴，患者就说，心悸，胸闷，出气不盈，气欲脱。须臾，牙又咬住半边下嘴唇不能言语，再掰开其嘴，又能说话，接下来又咬着半边下嘴唇，反复如此。很快，护士做完12导床边心电图，结果是12导联完全正常，心衰、心绞痛均不象，呵呵～我就怀疑是癔病了，挺有味10mg安定什么都缓解了!

患者的丈夫得到消息很快就赶来了，患者在输液留观，我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说，近两年，病者老是发心慌心悸，胸闷，白天发，但在夜间发的更多，在某医科大学看门诊多次，一直诊断为冠心病、心绞痛，硝酸甘油、肠溶阿斯匹林、地奥心血康常年服用没停过，但夜间发胸闷次数依旧没减少。我就问做过冠脉造影没有，他说没有，我就问每次发作的时候都和这次一样吗？他说都这样。我又问是发作的时候去看的心内吗，他说看病都是在不发作的时候。呵呵～搞心内的人，可能会怀疑这冠心病的帽子可能不太成立了!

她的丈夫接下来告诉我，他夫人患皮肤病12年，在全国很多地方看过，也看过很多名家，都确诊为湿疹，但就是看不好，常年吃药，家里为了看好她的湿疹连房子都卖了，希望收费给以优惠。正说着的时候，一个护士进来向我汇报他夫人病情观察情况，听他这么说，就多了一句嘴，说我们主任中药开的非常好，你可以请他为你夫人看看病。

这病人就是这么让我这内科医生为她诊治皮肤科的疾病的。检查患者，腕、肘屈面、胸腹、腰背、双下肢、尤其是小腿很多地方，有大量的搔痕，小丘疹、水泡、渗出夹杂，很多部位皮肤增厚粗糙，呈苔癣样变，脱屑，色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，长衣长裤，问之畏寒否，患者说，不能吹一点风，再问二便正常。视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。

这皮肤病有12年，我可不敢随意的开方，让患者家属取来其诊皮肤病的病历，好家伙，厚厚几本，我是慢慢的研究，什么清热燥湿、祛风胜湿、养血祛风、燥湿止痒……常用的治疗湿疹的方法是应有尽有，其中有不乏大家手笔，按病家的说法是100元、50元的号子没少挂!唯独没有温阳散寒祛湿一类的方药，呵呵～看到这句话，大家就可能明白了我的诊断辨证思路了。

病机十九条中有这么一句话，说“诸痛痒疮，皆属于心”，为什么这病人在患湿疹多年后出现反复发作的心悸胸闷的症状，而基本的检查未发阳性的结果呢？那是因为湿邪客于肌肤，日久不解，侵淫血脉，内归于心而致心气、心阳受损，故心悸、胸闷、发则有气欲脱之感! 结合患者虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，畏寒，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力，当属典型的阳虚寒湿群淫肌肤，治当以温阳散寒、和血祛风、燥湿止痒。遂开一方如下：

制附片10   桂枝10   黄芪30  党参15  当归15  细辛3  苍术10  防风10   云苓15  土茯苓30  白藓皮10  地肤子10  蝉退5  炙甘草15

这方子实际上照顾了两个方面，一是心之阳气亏虚，二是湿邪侵淫。方用制附片温阳，桂枝、细辛通心脉以散寒，黄芪、党参益心气， 当归和血，苍术、防风、云苓、土茯苓、白藓皮、地肤子、蝉退祛风胜湿止痒。

患者服方5剂，心悸、胸闷就停止了发作，皮肤瘙痒、渗出明显好转，于是乎病人及其家属就来了信心，服方10剂复诊时候就问我说西药可以停不？我说试着停停看吧，要是心悸、胸闷再发你就再用。 遂将上方去细辛、桂枝，加鹿角霜15克，增强其温补元阳，周身阳气皆根于肾也!嘱其继服10剂

四诊的时候，患者皮肤的丘疹、水泡、渗出，基本控制，皮肤也不怎么痒了，抗心绞病的药物停用10余天，心悸、胸闷未发作1次。遂将上方去鹿角霜，加仙茅、仙灵脾各10，为什么加这二味，在前一讲（新稿再续）中已经说到，在此就不重复了。

患者前后共服药50付，12年顽疾得以痊愈，很有味的是，原来色素沉着的黑色皮肤渐以变浅，几近正常色泽。这病人这些年给我介绍过很多看中医的病人，我常常问起她，那些病号告诉我说她现在很好，皮肤病未在发。

你说中医的理论能指导临床吗？ 我的体会是一个字：“能”!为什么？这病人就是根据中医的基本理论进行辨证施治获效的1个典型病例，不知爱爱医的中医铁杆们以为如何？

待续……

姜**十

十分佩服楼主，中医理论指导临床功底深厚，学习了。

黑*糊

终于又见到老师发新帖了，我坐下来学习:lol:

w****w

谢谢,我老师说一病人服附子240g,中毒,后来有一老师说可用10g,我谢谢你学习了附子的用量.

y***3

借道教授东风，也将我近治一例提供大家：
        李**，男，71岁，咳嗽咳痰月余。07-01-18就诊。原有老慢支病史，自述每冬必发，今冬已发一次，经治缓解。近又发作，经用抗生素（头孢曲松等）等月余无效。西医束手，遂来中医科就诊，摄片示“慢支肺气肿征”。刻下咳嗽气喘，痰色白能咯出，口微干，二便尚调，舌红有裂纹，脉细数。
        思叶天士善用二冬二地等治疗此类咳嗽，以前我多用小青龙，然与今脉证不和。宗叶氏法：天冬.二地.玄参.丹皮.赤芍.大贝.桔梗.杏仁.百部.薄荷.四剂。
        01-22 复诊：各证均见轻，自述几愈80%。观舌脉之象，仍继予三剂，加五味子6克。
        01-25 复诊：几愈，求巩固治疗耳。上方再予三剂。

此例之治疗，也全是在中医理论指导下进行的。为能让大家去思考，不做具体分析。因是凭记忆而写，故仅为典型症状，希大家谅解。
叶案难学，而此例之效端赖于此。欲习中医者还须于此用力，也希道教授有空再对叶案稍予讲解.指点。
附一感慨：前医即一中医副主任职称者也，唯已完全西化，不惟不信中医，竟已不能开出中药处方也。此类多也，中医危矣！大家必不河汉余言。:(

道***人

第十四讲  一起来会诊

                                                                        ---病窦、阿斯综合症中医药辨治

http://space.iiyi.com/main/58/70658_itemid_18487.html
这老人的命真大，反复的发阿斯综合症，竟然能活到现在没出意外!
有句话这么说“中国80％的财富握在20％人手中”，也就是说80％的人并不富裕，依旧没有多少的余款，当他们生了一个需要花费很高治疗费的疾病时，无力支付，生死便只好由命了。
今天就说这样一个病例，她是前讲那顽固性湿疹病人的母亲，年78岁。
这病人目前正在我的手中诊治，我把他的病历资料发出来，大家和我一起处方用药，为什么这样做，呵呵～前面，大家都是被动的看我写的东西，那样可能收获不大，只有积极参与思考、讨论，再和我的诊疗处方思路进行比较，才能真正达到共同进步的目的。这病人刚看完第2诊，其最后的疗效并不清楚，一边讨论，一边观察病人的临床疗效，可能是学习中医最好的办法!
希望喜爱中医的朋友踊跃发言，我将选其代表性的观点、精妙的诊治思路加以评述，同时也把我的处方思路剖解给大家，并把临床疗效如实的写出来。我想疗效并不是最重要的，重要的是通过讨论大家一起进步。
患者的病历资料保存的很好，2002年3月29日天到南协和的湘雅医院就诊，其门诊病历记载“去年始出现心悸，胸闷，活动后稍有气短，无心前区疼痛，未看过病。既往经常有头昏、间有头痛，小便失禁” 。这是她在该院住院的出院小结：
入院时间：2002.3.29   出院时间2002.4.5
住院诊断：1、病态窦房结综合症
               2、冠心病    阿斯综合症
晕厥2天入院。
患者3月28日及29日两次晕厥，每次持续数分钟，遂收住入院，入院查：P40次/分，BP105/75mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，心律40次/分，率齐，腹平软。入院后予心电监护，发现心律在40～45次/分及70～85次/分，两种状态交替。前者心电图表现为房早未下传，Q－T间期延长。考虑病态窦房结综合症。后者为房早下传。经湘雅医院孙明教授会诊（笔者注：孙明教授系湖南湘雅医院心内科教授，全国著名的心血管专家），建议用起搏器。家属及患者因经济问题不愿用此法，只能用药物治疗，予“硝苯吡啶”及氨茶碱。
硝苯吡啶:10mg×100＃
Sig:10mg  Tid
或20mg   Tid
长效氨茶碱：0.1×36＃
Sig:0.1     QN
硝酸甘油：0.5mg×100＃
Sig:0.5mg   Tid
苯妥英钠片：0.1×100＃
Sig:：0.1    Tid
中药煎服：
红参6g        枳实10g        麦冬15g           首乌10g
五味子15g     生地10g        葛根15g           郁金10g
枸杞10g       薤白10g        茵陈10g           川芎10g
熟附子（先煎30min）10g
患者家里很穷，安不起起搏器，这就是中国老百姓的悲哀!只好以药物进行治疗，大家知道，能增快心律的西药只有氨茶碱、硝苯吡啶，前者长期服用有明显的胃肠道反应，后者其实是降血压的药物，其增快心律其实为该药的副作用，西药没什么药物，只好利用该药的副作用来治疗心律过缓了，而临床疗效并不肯定。
很有意思的是，湘雅医院的心内医生竟然给这病人开出了一个中药方来。现在网上都在争论中医是否科学，但就我所知，湘雅心内的医生在抢救顽固性心衰的病人时，就常用中药。孙明教授不仅是西医的权威，同时对中医也颇有研究，他指导的博士、博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。这病人当时属什么证，不得而知了，尽管服药后疗效不理想，但足可以说明不是每个西医的专家都认为中医不科学!所以啊，学中医的人要得起自己!
这病人2007年1月18日来就诊，患者的儿背着其母到心内的医生办公室找我，时患者精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。经了解其在湘雅出院后，晕厥是常年间断反复发作，发作多的时候就用氨茶碱，但病情不能控制。这病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。患者诉发时感心悸，有气要脱之感。此次病情加重服用氨茶碱后一直恶心、呕吐不欲食。
查：BP120／80mmHg神清，精神差，双侧颈静脉不充，右下肺可闻及少量湿性啰音。心律70次/分，律不齐，未听及瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
这病人发作随时都有死亡的可能，于是我和劝她住院安装起搏器，患者拒绝，什么原因啊，穷啊!只要求使用中药，没钱心电图都拒绝检查!
一诊所有的基本情况都写出来了，请爱好中医的朋友们发表看法，看看中药如何辨证施治，请围绕以下几点：
1.请归纳出中医四诊获得的主要证候。
2.如何分析病因病机。
3.立法及方药。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-1-28 23:11 编辑 ]

小**小

支持支持！！！！！！！！！！！

a***d

原帖由 道少斋主人 于 2007-1-21 12:00 发表
第十三讲  中医的理论能指导临床吗？

爱友们能根据中医基本理论告诉为什么第2年春病人又出现在视力下降吗？


...

个人拙见：
肝者春者，俱属于木，春季少阳初生，气机主升，易引动肝火上升。

黑*糊

高年患者---肾气已衰。
每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次，同时伴有抽搐，发时小便失禁---这显然是厥证。宗气不固，和脱证有所不同的是这是下脱，当从肾入手。
精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白----气虚已极。
双下肢轻度凹陷性水肿---肾虚不化水湿。
患者诉发时感心悸，有气要脱之感---宗气不固。
病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次---时至冬季，阳气最弱，阳虚之人多数在此时病情加重。
此次病情加重服用氨茶碱后一直恶心、呕吐不欲食---胃气再伤，将无生机。
看前面的用药“红参6g        枳实10g        麦冬15g           首乌10g
五味子15g     生地10g        葛根15g           郁金10g
枸杞10g       薤白10g        茵陈10g           川芎10g
熟附子（先煎30min）10g”
---感觉太过破散，胃气是后天之本，枳实、郁金、薤白、川芎的宣散，已属不宜，茵陈用在里面更不知是何意。首乌、生地也碍运化，故不见多少效果。
从病性上看，虚是非常明显的，以气虚为主，同时伴有阳虚。从病位上看，在心在脾在肾，三焦不归其部，三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞；中焦不归者，不能消谷引食；下焦不归者，则遗溲。从病势上看，气虚不达则厥，不运则食入而吐，不化则足肿，下陷则有气脱之感。治当以大补中气为主，固肾气，调脾胃，促气化
人参10克另炖   黄芪100       白术10
山萸肉50          砂仁6      益智仁6     
柴胡5         升麻5            桂枝5
人参另煎兑入，小量频饮。

[ 本帖最后由 黑糊糊 于 2007-1-30 00:22 编辑 ]

贴**灵

第一个的那个病案，我觉得是心脾两虚！！自诉其母亲忧思多年，思虑过度本已伤脾，脾阴不足，无已充养心阴，以致心阳亢盛。这是个恶性循环。可用天王补心丹和归脾汤！！能有爱友可否点评一下，谢谢你们啊！！

贴**灵

我还是个学生，看了教授写的东西我又一次感受到了祖国医学的博大精深，谢谢你们！！

知*涯

原帖由 薏苡仁 于 2006-7-10 02:25 发表
:o求问老师
我在校外新拜了一名名中医为师,他叫我们先从易经八卦五运六气学起.这些是中医的地基,说星相风水**和中医原本是一家的,说我们如果不懂五运六气之数根本就谈不上看懂古人之书.而我上大学前从没有人 ...

我非{MOD}，简单说下个人浅解，此为明师，当尽力学，别错过，古称玄学五术为山、医、星、卜、相，同出一门。易经八卦五运六气，天干地支二十四节，都是用来象征天地间运行规律的符号或时间，其中有深意，需要你个人长期体会。中医讲究的是天人合一，就我目前所学中医的知识，这些对于理解掌握伤寒论有很大的帮助。
你的这位老师是给了你一条先难后易的路，通俗点说是从山顶往山下走的路。

有网上看见的故事，内容发这里不合适，但是你可以搜索了看看

-----杂货店也有高手

里面的店老板的这段对话给我影响非常深刻

老板说：错。看书和请教中医朋友得来的。我看破两本[伤寒论]，一本[金匮要略]和一本[黄帝内经，其他方面，内科和叶天士妇科也有涉猎。

道***人

第十五讲  从病例谈“随证施治”

http://space.iiyi.com/main/58/70658.html欢迎光临我的个人空间

     随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到。首先是因为我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易!
    在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反应疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等等。
    中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从50年{MOD}始发生的证的概念的变化，50年代～70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”!学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前提”的思想。
    有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。   
    不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
    证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
    等等……
    总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。
我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的《中医学之道》，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么？我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑起点，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!”
    高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果!
    下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
    1.久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效   
    这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。
    进来的时候，这病人腹痛、胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短!舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（＋），左下腹压痛（＋）。
    21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
    22日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。
    22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵～
    当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人!
    于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。
    开出方如下：
    内服方：
    党参15  淮山药15、当归10   黄精20   槐花15   地榆20
    葛根20  地锦30    白及15   三七粉6  甘草10  ×7剂
    灌肠方：
    红藤20  地锦50   槐花15    三七6  白及15 地榆20
    青黛6 ×7剂
    浓煎取汁150mL，每晚保留灌肠1小时。
    大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴；槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血、三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
    说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分歧主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方？”，呵呵～回答当然是肯定了，“不失人情”嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。
    24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停？这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。
    有实习的同学问：老师这行吗？我说为什么不行，我们用中药啊。
    29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
    胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
    精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，**灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
    党参15  炙黄芪30  白术20  云苓15 扁豆10  陈皮10  炒谷麦芽各10   煅瓦楞15  生地10  赤石脂（包先煎）15  炙甘草10 ×3剂
    方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调和诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
    同时予以洛赛克20mg，日1次；吉胃乐20g，日2次。
    有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。
    告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，我的感觉是现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
    服方3剂后，患者腹泻明显减少，日2次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，患者的精神就来，患者有了信心，这对临床医生来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效!
    效不更方，原方再进3剂。
    2.头痛痼疾再发，证属中气亏虚，益气升阳建功
   2007年1月6 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
    查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。
    很显然，现在这患者以头痛为主证了，泄泻已经基本控制。“急则治其标”，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍升养，所以头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升，头部卫表不固，故头汗出。方用补中益气汤加减，用方如下：
    生黄芪30  党参15  白术10  当归15  陈皮6  升麻3  柴胡5
    炙甘草15  丹参20  蔓荆子10  葛根30  百合20  浮小麦10  
    桑叶6   ×3剂
    方用补中益气汤益气升阳，加丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。
    1月7日，服方1剂，头痛止，然大便次数增加到3次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。
    1月8日头痛未再发，大便日一次，质偏溏，头汗无明显好转。
为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之病人，当归、百合为性阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。
    3.胸膺头汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗止
    1月9日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
    从腹泻到目前汗出不止，患者的病情主症是连接发生变化，其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”，此不可胶柱固瑟，张介宾说过：“自汗、盗汗各有阴阳之证”，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚，当合四诊而辨治。
    生黄芪30  党参15  白术10  当归10  陈皮6  升麻3  柴胡5
    炙甘草15  桂枝10  防风6   生白芍药10  怀小麦30  大枣10
    生姜3片 ×3剂
    这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳，桂枝汤调和营卫，患者有汗出、畏风之证，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。
    炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。
    1月12日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，唯恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉她，入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。
    当时我的辨证是大气下陷了，为什么这样辨证，上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。
    （1）辨证为大气下陷的要点是什么？
    （2）这病人为什么会出现大气下陷了呢？
    （3）又为什么出现了心神不宁的症状呢？
     根据四诊合参，当时疏方如下：
     白参10g     生黄芪30g     升麻3g       柴胡5g
     桔梗10g     知母6g        山萸肉30g    怀山药15g
     煅龙骨30g   煅牡蛎30g      浮小麦30g   麻黄根10g
     酸枣仁15g   炙甘草15 g  大枣10枚  ×5剂
     现在我们来看看我是怎么分析这病人的，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效，问题可能出在没有加用敛汗药物，敛汗的力度不够，没有做到标本同治，竟管辨证不错，以旧难以取得满意疗效。汗为心之液，久汗不止，必耗心气，心神失养，也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄，肺气不足，故出现了气短不足以息症状，同时，气耗卫表更加不固，所以汗出加重，少气懒言，极感疲倦，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参，以心肺经气虚为突出表现，宗气司呼吸以行心脉，心肺气亏，当责之于大气（亦即宗气），所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。佐入酸枣仁养心安神，标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意，对于精神紧张属心气亏虚者，用该方甘润缓急，常能获得满意疗效，此为个人临床心得。
    这病人服方的第二天汗就止了，精神慢慢好转，气短乏力逐渐减轻，心悸消失，服完5剂复诊时已判若两人，唯服药5日内未大便1次，腹无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
    先不告诉我的处方，提几个问题请大家思考：
   （1）为什么患者会出现便秘？
   （2）便秘使用什么方法治疗好，请大家开出处方来。
    4.大便秘结不通，证属气虚阴亏，益气润肠得通   
    1月27日患者复诊，说服前方，第2日汗止，精神好转，心悸慢慢消失，气短乏力、神疲肢倦明显减轻，思食，饭量明显增加，唯自服上方5日来大便未解大便，问其腹无所苦，视其舌，舌质淡红，苔薄白，诊其脉细弱，较前明显有力。
    为什么患者会出现便秘？其因有二：一是汗出过多伤阴，肠道失润；二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品，肠道更加失润。六腑以通为用，尽管患者腹无所苦，亦当通其便。但大家要注意，通便之法，不唯是泻下。此等病人中气亏虚，久泻才得痊愈，若攻下，必泻下不止。唯当以益气润肠为正治。此为爱友们必需牢记的地方。随疏方如下：
    白参10g     生黄芪30g     升麻3g       枳壳6g     
    当归30g       白术30g      怀牛膝20g   肉苁蓉20g ×4剂
    方以白参、生黄芪、白术益气健中，升麻、枳壳升清以降浊，清气升、浊气自降，大便易通，此为虚证便秘治疗要之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉、怀牛膝润肠通便，不知大家注意到没有，这几味用量特别大，中医不传之秘在于剂量，此几味用于通便，量小则难以获效。临床亦当牢记。
    患者带药出院，第3日电话告诉我便畅，很正常，食欲再增，唯偶有胃部隐痛，持续时间短，嘱其服药完再诊。
    药完更方为参苓白术散进一步巩固疗效，西药在抑胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀HP，为什么，胃炎病人大部分并有HP感染，嘱其使用1周。
    后电话随访，一切安好。
    此患者入院后，很快停用了抗生素，西药只予能量作支持治疗。其疗效当为中药之疗效无疑。住院期间，病情一变再变，先是腹泻，再是头痛、接下来为头胸汗出不止，最后表现为便秘。仔细分析，其脾气亏虚贯穿病之始末，但每一主症出现其辨证角度均有不同，先从泄泻辨治，健脾祛湿固涩；再从头痛辨证，治以益气升清止痛；接下来是从汗证辨证，治以升阳举陷敛汗；最后从便秘入手，治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终，但随着证的变化，选方各有侧重，法随证转，方从法出。虽有曲折，终获全功。
    看完我的这篇稿子，不知大家对“知患何逆，随证施治”是否有了更进一步的理解，若如是，则不枉我之辛苦

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-2-12 16:28 编辑 ]

叛**逆

:) :) 学习中。。。

黑*糊

教授的第15讲已经发表，我们感谢老师对大家的教诲!请大家积极学习并提问:handshake
教授的博客：http://space.iiyi.com/main/58/70658.html

无*

精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，**灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
    党参15  炙黄芪30  白术20  云苓15 扁豆10  陈皮10  炒谷麦芽各10   煅瓦楞15  生地10  赤石脂（包先煎）15  炙甘草10 ×3剂
我的诊断基本相同,但是我加了附子10,干姜10.没有煅瓦楞赤石脂(这是我的失误).气从阳生,气虚甚便是阳虚.教授认为这样一来能否有效果?

顺便说一下诺如病毒传染,西医治疗要求是补液,不知道中医怎么看?这类患者我还没见过,只是看到上面教授的病例想到的.

ヤ****Ο

希望在这里学到更多课堂上学不到的中医知识

水**间

我是学中医的 ，发现平时很少用，现在都慢慢西医化呢，感觉对前途很迷茫。

l****q

我也是中医毕业的，希望多发点中医骨伤的内容

爱*冷

从描述来看，是寒饮雍肺碍其肃降之性，建议吻化寒饮，可用小青龙汤减白芍，去起滋腻之性，加栝楼薤白意苡仁杏仁泥，取其辛开苦降之意

爱*冷

从描述来看，是寒饮雍肺碍其肃降之性，建议吻化寒饮，可用小青龙汤减白芍，去起滋腻之性，加栝楼薤白意苡仁杏仁泥，取其辛开苦降之意

y****i

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没有啊　　请***帮忙:'( :'( :'(

道***人

道少斋主人之“诊余闲话---献给喜爱中医的朋友”相关文章，经大幅度修改充实后，将由出版社出版发行，全书暂定二十五讲，估计15万字。出版书名暂定为《认识真正的中医》.

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-5-10 23:40 编辑 ]