书写项目 | 检查要求 | 扣分标准 |
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10.病重(病危)患者护理记录 | (1)由护士根据相应专科的护理特点书写。 | 缺病重(病危)患者护理记录 |
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(2)内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 | 记录不规范或缺陷 |
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11.术前小结 | 指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟是麻醉方式、注意事项,并记录手术术前看患者相关情况等。 | 无术前小结 |
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有缺陷、漏洞等 |
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12.术前讨论记录 | (1)病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录。 | 病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 |
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(2)对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。 | 对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够 |
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(3)内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录着的签名等。
| 有漏项或记录有缺陷 |
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13.手术记录 | (1)由手术者书写,术前24小时内完成;特殊情况下由第一助手书写时,必须有手术者签字。 | 无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 |
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(2)包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 | 非手术者或一助书写手术记录 |
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缺项或不规范 |
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(3)使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证(识别码) | 缺识别码 |
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书写项目 | 检查要求 | 扣分标准 | 扣分分值 |
18.手术安全核查记录 | (1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和手术室前进行核查、确认并签字 | 缺手术安全核查记录 |
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(2)核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对。 | 缺一方核查签名/核查项目不全或记录不规范 |
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19.手术清点记录 | (1)由巡回护士在手术结束后即时完成。 | 缺手术清点记录 |
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(2)内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、书中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 | 清点记录错误 |
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20.出院(死亡记录)、死亡病例讨论记录 | (1)出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。 | 缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 |
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(2)出院(死亡)记录内容包括入院日期、出院(死亡)时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱(死亡原因)等。 | 缺项或不规范 |
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(3)出院诊断依据充分、诊断全面、明确,出院医嘱合理规范。 | 有缺陷 |
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(4)住院期间诊断、治疗方案合理,符合诊疗规范。 | 诊断、治疗方案不合理,不符合诊疗规范 |
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(5)死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 | 分析讨论不够 |
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记录不规范或缺陷 |
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