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【一般情况】性别:女 年龄:78 职业:城镇居民
【主诉】反复头晕、视物旋转3天,加重伴恶心、呕吐1天
【现病史】患者近3天来反复发作性头晕、头痛,以左侧头部胀痛为主,视物旋转,恶心无呕吐,伴有肢体麻木,无力,以右侧为主。改变**时头晕加重。上述症状反复发作,未予诊治,今晨起自觉上述症状加重,且伴有恶心、呕吐胃内容物1次,呈非喷射状,来我院治疗。病来无意识障碍,无畏光畏声**,无耳鸣耳聋,无抽搐,无肢体运动障碍,无二便失禁,近日睡眠、饮食尚可,二便正常。
【既往史】发现血压增高20年,高血压达200/100mmHg,平时未坚持应用降压药物,未监測血压。冠心病史4年,时有胸闷、气短。
【查体】意识清楚,言语清晰,自主**,轮椅推入病房,查体合作,问答合理。血压160/90mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。眼球活动自如,无视野缺损,无重视。无眼震,双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清,呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛。各关节活动自如,双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级,双侧指鼻试验(-)。双侧腱反射正常对称。双侧Babinski征(-)。颈软,无抵抗,克匿格氏征(-)。
辅助检查:
心电图:窦性心律,电轴不偏,T波改变。
头部CT:多发性腔隙性脑梗塞,脑白质脱髓鞘改变,脑萎缩。
腹部B超:脂肪肝,左肾囊肿。胆囊脾胰腺及右肾未见明显异常。
化验:
尿常规:WBC250/UL,PRO(1+)
血常规:正常
总胆固醇:6.45mmol/l,甘油三酯:2.46×109/L
血糖:6.4mmol/l
肝功能、肾功能、血离子,心肌酶在正常值范围
【初步诊断】
1.脑梗塞
2.高血压病3级 极高危
3.冠心病 稳定性心绞痛
4.高脂血症
5.脂肪肝
6.左肾囊肿
【治疗方案(药物)】
入院时
1.药物倍他司汀,醒脑静
2.氨氯地平片降压
3.果糖,单硝酸异山梨酯,愈心痛胶囊
4.拜阿司匹林、辛伐他汀
血压控制不理想追加
5.厄贝沙坦及氢**
【出院带药】
1.氨氯地平片2.5mg(1片)日一次 口服,
厄贝沙坦片150mg(1粒)日一次 口服,
2.拜阿司匹林片100mg(1片) 日一次 口服,
3.辛伐他汀分散片20mg(1片) 日一次睡前口服。
【思考】
这个患者入院时发现:
高血压、脑损害、心电图异常、DR心脏普大,血脂异常、血糖异常、尿蛋白增加、尿白细胞增加以及脂肪肝和左肾囊肿。是一个多脏器慢性损害老年患者,需要马上解决的问题和需要慢慢解决的问题很多!虽然医保费用有限制,但是能解决和建议病人解决的问题也很多。
【讨论】
1.对于住院期间的检查和治疗,您认为满意吗?还应该查什么?什么该优先?什么该靠后?
2.基于本病历已经发现的问题,出院后的随诊和家庭治疗安排,您有哪些建议?
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