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各位好,以下病例请求会诊。
病历摘要
患者:张某某,男,25岁。贵州省人。主因在丰台某大街马路中间走来走去,问话不答、傻笑,裤兜字条写有:该人有精神上的问题,在老家住过院,请帮助。05.9.12.23:30.由民警送入院。
入院后查:生命体征正常。躯体左肩有皮擦伤,余无阳性体征。精神检查:意识清,**上身,问话不答,自笑,伸出两个手指表示年龄,不合作,无自知力。因无病史初诊缄默状态。
入院次日晨出现癫痫发作,意识不清,牙关紧闭,约10分钟,未记录详细情况。经三级查房确立癫痫;癫痫伴发精神障碍的诊断。给予卡马西平、丙戊酸钠抗癫痫治疗,并给予氟派啶醇抗精神病治疗。依据病程记录,以后病人癫痫时有发作,频繁时一日5、6次,少则1、2次,间隔时间最长一周左右。发作形式:全身阵挛发作少,局部发作(上下肢),精神运动性发作多。有时有意识障碍,有时无意识障碍,从无二便失禁,常伴有自笑、大笑、冲动、撞墙等。曾两次自缢(06.3.11. 21:30;06.3.14. 22:30)未遂。抗癫痫药及抗精神病药多次调整,疗效不佳。神经内科专家,精神科专家不少于两次会诊,意见基本一致:无病史提供,推测可能有脑器病史,伴有呆傻,癫痫存在。脑电图两次检查示边沿状态。
2006.6.9.病人转入我科,当时病重。抗癫痫药三药联用:卡马西平0.8,丙戊酸钠1.2,鲁米那0.03;抗精神病药氟派啶醇0.006(均为克、日量)。转入当日发作7次,静推**3—4毫克不缓解,后观病人每次均自行缓解,发作时无典型抽搐,未见二便失禁,无口吐白沫。发作时先自笑或睡倒翻滚,无意识的运动导致自伤自残,此时如有外来**出现无意识的冲动、攻击行为,翻滚一般持续5--10分钟,停止后自笑或大笑几分钟意识转清。(目前卡马西平已加至1.2克,治疗无效,每日均有发作,1—4.5次不等。
科里疑惑的是既是癫痫,为什么治疗无效,发作时静推氯硝也无效,是药量不够,还是此癫痫为难治性?故20/6请神经内科专家再会诊,赵主任医师意见:否定了既往癫痫的诊断,认为是精神症状。依据:1、既往可能有脑器病史,现有智障。2、发作时无病理反射,瞳孔有光反。3、脑电图诱发无癫痫波型。4、抗癫痫药物治疗无效。5、曾会诊多次,已排除癫痫的诊断。科内慎重起见,治疗方案未动。21/6又请精神专科医院主任医师、副主任医师查房,意见:维持原诊断:复杂性癫痫发作,精神运动性为主。依据:1、无癔病人格、表现形式,可排除癔病。2、发作时不清楚,有咬破舌、头部外伤史。3、发作后不能回忆。4、现有智障。5、可能为难治性,脑电图正常不能否定诊断。
讨论思考题;
1、 你诊断什么病,有什么依据?
2、 发作性疾病排除了癔病就可诊断癫痫吗?
3、 如果不是癫痫发作,那是什么发作,诊断什么?
4、 卡马西平治疗量最高到多少,它是精神运动性发作的首选药物吗?
5、 难治性癫痫怎样治疗?
6、 你对这一病人的治疗有何建议? |
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