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本帖最后由 yjb5200120 于 2012-3-12 21:53 编辑
这个病例于2012年2月23日发在乌儿日记第155楼。因乌儿再无良策,因是亲戚,实在不好推脱,故再次整理病例发上来,请大家出谋划策,讨论这个病人的诊断及治疗。不胜感激。
女,69岁,退休教师。
主诉:剑突下及食管烧灼感3个月。
现病史:缘于去年十一月中旬患腰椎间盘突出症,在一家三甲医院住院,据说住院七十五天,输液一个月(具体用药患者不清楚),输液期间出现剑突下烧灼感伴隐痛,牵涉背部胃俞穴部位疼痛,饭后加重,无明显昼夜加重现象,无返酸嗳气,无恶心呕吐。三个月来医院开了很多药物口服,有制酸药如奥美拉唑,雷半拉唑,弑幽门螺杆菌如克拉霉素,阿莫西林。还有一些含铝离子的药,大约有三十多个品种(患者保留下来药盒),经医院治疗后上述症状稍有减轻出院。春节后上述症症状加重,故于2月23日来诊。起病以来每餐进食少量(一两米)起病以来只进食白菜,胡萝卜,芥兰头三种菜。自诉体重下降八斤。睡眠尚好。
既往史:26岁行子宫及双附件切除术,术后曾服雌激素替代,但因为胃肠道反应受不了停药。有腰三腰四腰五骶一椎间盆突出病史,去年四月份因椎间盆突出入住三甲医院,行胃镜检查,报道胆汁返流性胃炎,去年十一月份住院胃镜报道十二指肠溃疡,非萎缩性胃炎。肠镜结果正常。
否认高血压心脏病糖尿病史。否认肝胆病史。(因在大医院住院时做过很多检查)否认慢性胃炎及慢性肠炎病史
患者二十六岁做手术后大便一直呈糊状,平均一天三到四次。便后舒适。在医院服用整肠生一星期,大便可正常,但停药后大便如前。
无传染病接触史。无外伤史,
无药物过敏史。
婚育史:22岁结婚,育一儿一女后因葡萄胎、附件囊肿行子宫及双附件切除术。老伴八十三岁,体健。子女体健。
体查:四测正常,神清,体态正常,无贫血貌,体查合作全身皮肤无黄疸,无皮疹及出血点。未触及浅表淋巴结肿大,心肺听诊无特殊,腹稍膨隆,软,下腹部可见陈旧手术疤痕。剑突下及上腹部,脐周轻压痛,无肌紧张及反痛。肠鸣音不活跃。
四肢活动自如,下肢无水肿,**及外生殖器未查。
缺实验室检查。
乌儿的治疗经过:2月23日给予胶体果胶铋,奥美拉唑胶囊,整肠生,乳酸菌素片口服六天,患者于3月3日复诊,自述服药后胃烧灼感没有减轻。但大便完全正常了。患者说要去三甲再检查一下有没有癌症。于3月8日去找了消化内科专家,没有给患 者开任何检查,只嘱患者停用以前的药物,开易蒙停一盒 ,汉森四磨汤一盒,患者今日来诊上述两盒药都没服完,患者现在的主要症状是自从服了易蒙停后五天没解大便,腹胀有便意但解不出来,剑突下烧灼感依旧,患者不愿再继续去上级医院治疗,于是乌儿给予两支开塞露,二粒酚酞片,嘱其便通以后停用一切药物,继观。患者离开始说:“你帮这么多人都治好了,为何我的病治不好呢?”我无语。 |
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