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左手肿物待查?
掌腱膜位于手掌中部,是皮肤下面的三角形筋膜样组织,被覆在屈指肌腱及蚓状肌的表面。掌腱膜从腕部向指根与屈指肌腱方向一致呈扇形散开,分成4条纵形的纤维束,抵止于掌远侧横纹以远的皮肤,部分纤维止于屈指腱鞘上,掌腱膜延伸到手指部,其纵形纤维大体分成3束:中央束在手指掌侧,通过纤维脂肪组织与手指全长的皮肤相连;两侧束则连于肌腱的纤维鞘管、指骨膜和指关节囊上。除了纵形纤维外,在手指的近节与中节, Grayson 韧带的横行纤维从腱鞘中线越过指神经血管束浅面止于皮肤。在指骨侧方又有Cleland 韧带的短的斜行纤维经指神经血管束背面止于皮肤。此二韧带的纤维均与侧方指膜纤维混合。 在M P平面, 腱前束两旁的纵行纤维位于指神经血管束的浅层及中央, 然后斜向手指侧方, 称为螺旋束。造成手指屈曲挛缩的主要病变组织就是螺旋束, 侧方指膜(混有Grayson 韧带与Cleland 韧带)、侧束与中央束, 应当切除赶紧。
一般据细胞与胶原主要成分在病变组织中的分布, 病理上分为早期繁殖阶段, 活动期浸润阶段与晚期残余阶段。
早期表现为成纤维细胞增生,活动期表现为成纤维细胞浸润和缠卷,晚期病变主要是纤维化形成。
黄硕鳞 (1992 年) 根据受累手指关节和手术效果,把本症分成Ⅳ型:
Ⅰ型仅在手掌的皮下摸到结节;
Ⅱ型手掌存在结节又出现挛缩束带,但未累及掌指关节(MP) 与近侧指关节(PIP);
Ⅲ型在Ⅱ型的程度上MP 受累,PIP 正常;
Ⅳ型在Ⅲ型的程度上又累及PIP。
DD尚无公认的诊断标准,主要靠临床诊断,应具有以下表现:
掌腱膜挛缩形成小结及条索状,手掌部相应部位皮肤凹陷,皮肤与掌腱膜粘连,手指屈曲畸形,影像学检查无关节破坏表现,如有病理检查,可DD 治疗分为非手术和手术治疗。目前认为黄氏分法中Ⅰ型、Ⅱ型可保守治疗,Ⅲ型需要手术治疗,Ⅳ型必须尽快手术治疗。
见纤维细胞增生、浸润或纤维化。
非手术疗法包括:**筋膜切断术、放射治疗、理疗、超声波治疗、酶切腱术、胶原酶切腱术,还有药物疗法如二甲基亚砜、维生素E、别嘌呤醇以及类固醇激素的口服或局部注射,可获一定疗效。手术治疗仍然是掌腱膜挛缩症的重要治疗手段。从Dupuytren 开创掌腱膜切开术以来,手术方式虽然不断改进,但手术基本原则变化不大。通过国外学者对手术后的随诊资料分析表明;手术治疗对较轻的早期病变效果较好,但对晚期病变效果不佳,而且术后复发率较高。目前采用的手术方式有;皮下掌腱膜切断术;部分掌腱膜切除术;全部掌腱膜切除术;严重者甚至可行截指术。
(一)皮下挛缩腱膜切断术
适应证:
①年老体弱,不能耐受切除术者;
②手指严重屈曲挛缩,作为掌腱膜切除术的术前准备,皮下切断掌腱膜,扳直手指或牵引手指关节,清洁皮肤;
③只适用于索带状挛缩,不适用于手指的挛缩或蹼状挛缩。
操作要点:
用15号刀片或11号刀片,从手掌的尺侧刺人皮下,在挛缩带的浅面作皮下剥离,分开与皮肤的粘连。借扳直挛缩的手指,刀刃加压在拉术中注意刀刃不能通到索带的深层,以免误伤附近的神经血管。
本法简单,但操作有较大的盲目性,有损伤神经血管的危险,同时又不能清除增厚的掌腱膜,疗效有限,术后容易复发。
紧的索带上将其切断。术毕应能伸直手指,用小夹板固定在伸指位3~6周。
(二)部分掌腱膜切除术
适应证:
①环、小指的掌指关节与近侧指关节受累屈曲挛缩;
②病情较重,进展较快者;
③掌腱膜挛缩症的强好发素质者。
操作要点:
切口:横切口、单“Z”形切口或多“Z”形切口、“V—Y”形切口、“W”形切口。
全部操作在直视或放大镜下进行,暴露掌腱膜的挛缩部分及其纵束、螺旋束和纤维间隔,全部用锐性切除,纠正受累的手指尽量到能被动伸直的位置。注意保护神经血管束。若手指仍不能伸直,可能存在Checkrien韧带与侧副韧带的掌侧纤维挛缩未纠正,应当暴露并切断之。有时尚需松解腱鞘,才能伸直手指。
本手术精确有效,复发率也不比掌腱膜全切除术高。
(三)掌腱膜全切除术
适应证:
①年纪较轻,特别是掌腱膜挛缩症的强好发素质者;
②病情进展快;
③病变广泛,多手指罹患,对皮肤粗厚无弹性者,尚需于腱膜切除后植皮。
操作要点:
切口:横切口、“L”形切口、倒“L”形切口、锯齿形切口。
切开皮肤后,在掌腱膜浅层剥离皮瓣达全腱膜范围,结扎掌浅弓穿支,暴露4个肌腱纤维鞘管及4个蚓状肌管的垂直纤维与手指的中央束、侧束及螺旋束,全部给予锐性切除,直到屈曲的手指能被动伸直为止。
必要时也须切断Checkrien韧带与侧副韧带掌侧纤维,松开腱鞘。若皮肤与病变组织紧密粘着,可将皮肤与腱鞘一并切除。皮肤缺损可移植全厚皮片,也可用局部移行皮瓣修复。
本手术病变切除彻底,效果可靠,但手术复杂,并发症多,术后的复发率与掌腱膜部分切除术相比无明显优势。
为避免术后血肿或皮肤张力缝合的缺点,McCash(1964)提出手掌横切口开放的技术。
把其他部位切口缝合,而远侧掌横纹处的横切口任其开放不缝合,放上厚的敷料加压包扎。创面换药3~6周后自然愈合。开放切口术后疼痛较轻。(四)截指术
在小指尺侧,螺旋束的近端与小指展肌相连,肌肉收缩使该束如肌腱样牵拉小指屈曲,造成比环指更严重的屈曲挛缩,纠正更加困难,效果亦差。小指的功能只占手功能的10%,当罹患的小指严重屈曲挛缩影响其他手指活动时,对于老年人,倒不如将小指切除,留下有神经血管营养支配的手指皮瓣去修复手掌的皮肤缺损创面,这也是一种实用方法。手术注意事项:
1、手掌皮肤皱褶及半月形凹陷内积聚的污秽,必须在术前清洗赶紧。若有皮肤糜烂,需愈合后才进行手术,以免感染。
2、手术需在止血带下进行,使术野清晰。戴手术放大镜把能看清的病变组织切除赶紧。术毕仔细止血。
3、切口缝合时不要在手指的关节屈面留下直的中线瘢痕,应调整成锯齿状缝合。
4、需用多根橡皮条从不同方向引流,外加厚的敷料均匀包扎,以防止血肿。对于开放技术的手掌横切口,厚敷料可在术后第5天去除,换上赶紧的敷料。
5、挛缩屈曲的手指扳直后,尚需用弹性支架牵引防止屈曲复发,伸展支架需间断使用3~6个月。
开放法不失为一种简单、安全、有效的手术方法。 |
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