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1.原因分析:
(1)状态:静脉气体在右室内形成气体阀门,阻塞肺毛细血管。
(2)表现:ETCO2↓,SaO2↓,脉搏消失,心脏电机械分离,CVP先↓后↑
2.紧急处理措施:去除拴塞来源;冲洗伤口;压迫回流静脉。后续措施:升高静脉压;关闭N2O;左侧卧头低位;循环支持。进一步检查:听诊;多普勒;ECG;胸片。仍需考虑:①呼吸回路断开(ETCO2消失,SaO2↓)。②无脉性心脏骤停——导***机械分离的其他原因(4个“T”和4个“H”)。③骨水泥反应。④血栓性肺拴塞。⑤羊水拴塞。
3.危险因素
(1)患者:自主呼吸(CVP为负值);卵圆孔未闭(意想不到的拴塞风险)。
(2)麻醉:低血容量;一切开放血管位置;操作点高于心脏;加压输液。
(3)骨科:多发伤;长骨手术,尤其是髓内钉固定时;骨盆手术。
(4)普通外科:腹腔镜手术;子宫切除术;颈部手术;血管手术。
(5)耳鼻喉科:中耳手术。
(6)神经外科:坐位时的后颅凹手术(已成为历史)。
4.诊断
(1)有危险的病人,ETCO2骤降或消失,SaO2↓。
(2)清醒病人诉剧烈胸痛。
(3)HR可增快。
(4)CO减少和PVR升高,引起CVP突然上升。
(5)可闻及典型隆隆样杂音。
(6)多普勒超声虽极为敏感(可检测出0.25ml空气!),但由于不易获得,因此往往不能作为诊断工具。
(7)可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血,即ST段压低>1mm。
(8)有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征。
5.首要措施
**:排除呼吸回路断开;吸100%纯氧;检查ECG和脉搏。
(1)防止气体/空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管,用冲洗液冲洗伤口,或以湿敷料覆盖伤口,停止扩大伤口操作等。
(2)对胀气的系统或空腔脏器进行减压,例如:腹腔镜手术中的腹腔。
(3)将手术部位放低,至低于心脏水平。
(4)关闭N2O(因其可使血管内气体体积膨胀)。
(5)快速静脉补液,或合用升压药,升高静脉压。
(6)如果发生心脏电机械分离,进行心外按压,对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。
(7)抽吸CVP导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低位,使泡沫位于右心房或右心室顶点,直至气体溶于血液或经一伸入右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中,如果事先没有放置CVP导管,要将气体抽出是相当困难的。
(8)有人提出,气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP。虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发展进程,但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流,以及意想不到的脑循环的空气拴塞。
6.次要措施
(1)请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。
(2)纠正之前的低血容量。
(3)在接下来的麻醉中避免使用N2O,维持较高FiO2。
(4)监测12导联ECG,观察心肌缺血情况。冠脉内空气提示发生空气拴塞可能。
(5)有条件时可考虑使用高压氧治疗:升高周围环境压力(3-6bar)可减少气体栓子体积。
7.其他
二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体,不可燃,比其它气体易溶。即使发生气体拴塞,栓子也将很快溶解。对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围,减缓气体在心脏内泡沫化的进程,从而减小对全身心血管系统的影响。
六、误吸
1.原因分析
(1)病理状态:化学性肺炎;异物阻塞和肺不张。
(2)表现:呼吸急促,心动过速,肺顺应性减低,SaO2下降。
2.紧急处理措施:尽可能减少进一步误吸;保证气道通畅;吸引。后续措施:吸入100%氧气;考虑CPAP;胃肠减压。进一步检查:胸片;支气管镜。仍需考虑:①肺水肿;②栓塞;③**S。
3.危险因素
(1)饱胃;(2)已知返流;(3)胃内压升高(肠梗阻,妊娠,腹腔镜手术);近期外伤;(4)围术期使用**类药物;(5)糖尿病;(6)典型麻醉后气道。
4.诊断
(1)临床:听诊可闻及哮鸣音和捻发音,气管内吸出物为酸性(吸出物为阴性不能排除误吸可能)
(2)胸片:弥漫性渗出改变,尤以右下叶为著(但急性期不多见)
5.首要措施
(1)高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导(rapid sequence technique)。
(2)给予100%氧气吸入,尽可能减少误吸物继续污染气道。
(3)如果患者处于清醒或半清醒状态,吸净口腔及鼻咽腔,将患者置于修正位。
(4)如果患者意识不清但仍有自主呼吸,可按压环状软骨。若患者正自行催吐(小心食管破裂)则应避免按压环状软骨,并将患者置于左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气。
(5)如果患者意识消失,呼吸停止,则应立即插管,开始机械通气。
(6)按照气道异物处理:正压通气时,正压尽可能小,直至插入气管导管,气道已吸净,所有误吸物均已清除。
6.次要措施
(1)拔管前下粗鼻胃管,抽空胃内容物。
(2)监测呼吸功能,拍胸片。寻找肺水肿、肺泡塌陷或肺融合的证据。
(3)当SpO2保持在90-95%时,CPAP(10cmH2O)和胸部理疗有助于改善肺不张。
(4)当吸100%氧气SpO2<90%时,可能有固体食物成分阻塞了部分支气管树。如果患者已插管,考虑进行纤维支气管镜或硬质支气管镜检查,或用0.9%生理盐水进行支气管灌洗,去除气道内较大异物及半固体成分异物。术后送ICU。
7.其它
(1)误吸后早期应用皮质激素可调节炎症反应。但除非对正常生理反应进行强有力的干预,否则应用皮质激素并不能改变预后。
(2)通常情况下并不常规预防性应用抗菌素(误吸感染性物质除外),但随后的继发感染则需要抗菌素治疗。
(3)如果吸入胃内容物的pH值被调节至7,则所导致的误吸性肺炎并不像吸入等体积的强酸性物质那么严重。然而,固体食物成分即使将pH值调至中性,所引起的炎症反应也大大延长。
(4)误吸血液虽然令人不快,但通常在气道内可良好耐受。 |
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