冠状动脉粥样硬化性狭窄

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冠状动脉粥样硬化性狭窄
中国医学科学院北京阜外医院  吴清玉

早在20世纪3O年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Ko1essov用乳内动脉，其后Fava1oro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术(Coronaryartery bypass grafting，CABG)，或称冠状动脉搭桥术，取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大突破。多年的临床实践证明，冠状动脉搭桥术能有效地缓解或解除患者心绞痛的症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高其生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认有效的治疗方法。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术在西方发达国家已成为最常见的心脏外科手术，在我国也取得了很大的进展，逐渐成为患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。
【手术适应症】
1.药物治疗不能缓解或频发心绞痛患者。
2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者。这些患者如不及时手术可能猝死，每年死亡率在1O%~15%。左主干狭窄50%以上的患者，4年生存率为60%，手术治疗可使其生存率提高到9O%，心功能得到明显改善。冠状动脉搭桥术对伴有严重右冠状动脉病变，狭窄在50%以上，心功能不全的患者更有好处。对有1~2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不重，也应手术治疗。
3.介入性治疗（PTCA）失败或术后发生再狭窄的患者。
4.陈旧性较大面积心梗又无心绞痛症状的患者，应行放射性核素和超声心动图检查，进行心肌存活试验，以判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能可以得到改善，也应手术。
5.不稳定性或变异性心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血不能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应急诊手术。心肌梗死发生6小时内亦应争取手术治疗。
【手术禁忌症】冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为主；陈旧性心肌梗死范围较大，放射性核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大，心脏扩大显著，射血分数＜2O%，右心衰竭或肝肾功能不全的患者，应为手术禁忌。
年龄大于70岁，体重大于 90kg，女性，冠状动脉细，病变广泛，右室功能差，EF＜35%，肺动脉高压，高血压，糖尿病且合并周围血管病变，有脑卒中史，陈旧性心梗，心源性休克，不稳定心绞痛，呼吸功能不全，肾功能障碍等，以及合并室壁瘤、瓣膜病变等其他心脏手术者，使用乳内动脉作为搭桥材料，均为高危因素。
【术前准备】
1.        术前应停用阿司匹林等抗凝药1周，如急诊手术停用阿斯匹林时间短，应配备血
小板和有关凝血因子以避免术后出血和渗血。可继续用减慢心律的β受体阻滞剂，使患者注意休息，减轻患者劳累和思想负担，避免其精神紧张诱发心绞痛或心肌梗死。
2.        患者睡前及手术前适当应用镇静药和冠状动脉扩张剂，如静脉用硝酸甘油，密切
观察患者心律及血压变化，预防突然发生心肌梗死或心肌缺血加重，后者可致猝死。
3.患者术前必须戒烟，进行呼吸功能检查，预防和治疗呼吸道感染。让患者练习深呼吸和咳嗽动作，有利于预防术后呼吸道并发症。
4.节制饮食，减轻体重，有效地控制血压、血糖和血脂。
5.术前应行血、尿、便及肝、肾功能检查。
6.注意患者颈动脉杂音情况，有怀疑者应行脑血管造影、CT扫描或核磁共振等有关检查，如确诊颈动脉狭窄，必要时应同期手术或分期手术治疗。如有脑卒中史者，应准备在非体外循环下手术。
7.心功能不全的患者应行强心利尿治疗，待心功能好转后再手术。
8.术前要了解患者双下肢静脉是否充盈良好，有无静脉曲张，血管弹性如何。如大隐静脉不好，或二次手术，应检查小隐静脉和头静脉。如使用桡动脉，要做Alen试验，以测定取用桡动脉后上肢是否缺血。
        【搭桥血管选择】
1．乳内动脉  乳内动脉的广泛应用，使CABG手术远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支，l年通畅率达 95.7%，10年通畅率在90%以上，明显优于大隐静脉，已被全世界所公认。左乳内动脉吻合在对角支或回旋支分支上或用右侧乳内动脉效果均略差。如用右乳内动脉，应有足够长度才可能吻合在后降支上，如吻合右冠状动脉主干，则血管偏细。用右乳内动脉时应避免从心脏表面吻合到左冠状动脉上，以防再手术损伤，最好不要经过横窦，因无法检查是否出血和扭曲，因此可能作为Free graft更好。此动脉缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限，需有较高的吻合技术，对初学者最好有在体外循环下用静脉行冠状动脉搭桥手术的经验和基础，才容易掌握。另外，剥离该动脉需要有相应的器械和设备，如专用的牵开器和可控电刀等。
2．桡动脉  桡动脉在7O年代由Carpenter首先应用于临床，后来由于易痉挛等因素而被逐渐放弃。1989年以来，有些医师认识到此种痉挛可用钙离子拮抗剂等控制，且远期通畅率高，一年通畅率为90%，5年通畅率为84%，又引起许多心外科医师的重视，越来越多地被用来代替大隐静脉。一般多用左侧桡动脉，并发症少，极少数患者术后感到拇指小范围麻木，与取动脉时损伤相应神经分支有关。桡动脉结构好，管腔大于乳内动脉，不易折曲成角，易于吻合。阜外心血管病医院已做了5O0多例，无一例发生严重并发症。
3．胃网膜动脉及腹壁下动脉  均有应用的报道，但由于其更易痉挛等原因，临床应用较少。中期和远期通畅率不明确。
4．静脉  大隐静脉是最常用和易于取材的血管，口径较大，长度一般均够用，但10年通畅率在50％左右。由于内膜损伤、过分牵拉和其他原因，长期效果不如乳内动脉。以小腿静脉最常用，其次为大腿静脉。另外，需要时特别是二次手术，小隐静脉和上肢头静脉亦可使用。在大隐静脉曲张时，可应用小隐静脉。
【手术技术】
1．体外循环下冠状动脉搭桥术
（1）取大隐静脉：常规消毒皮肤，小腿外旋或膝关节外展，小腿向内侧屈曲，于内踝上方接近胫骨内侧约1cm纵行切开皮肤，游离大隐静脉远端。以此为开端，采用分段或长切口，前者有利于愈合。可用剪刀或切皮刀沿静脉表面切开皮肤及皮下组织，观察静脉的口径、弹性和有无管腔，决定是否使用。再延长切口至所需静脉的长度，切开静脉表面及两侧的纤维及外膜组织。操作要轻柔，尽量避免直接接触静脉，即应用“ No-touch”技术。游离静脉约10cm即可发现静脉分支，将分支充分游离后，用1号线结扎其近端，结扎不可过分靠近静脉主干以免造成狭窄，也不可过远否则易致血栓形成。结扎其远端，并切断静脉分支，注意静脉分支的残端，不可保留过短。结扎线结要可靠，以防脱落，否则可致致命的大出血。要注意保护从静脉上方经过的隐神经。靠近膝关节处静脉分支较多，要逐个处理。此处皮肤切口可做分段性切开，经隧道内游离大隐静脉以利伤口愈合。取至足够长度，一般右冠15cm，前降支12cm，左室后支及钝缘支约18cm左右。结扎大隐静脉近端，并予切断远端，将靠近内踝的远端大隐静脉切断后，置入并固定好一卵圆形针头，注入**肝素化盐水（1250u／100ml）。检查静脉是否漏血，结扎是否牢靠。如有静脉外膜限制静脉充盈可予切开，如有较小出血处，可用7-0 Prolene线予以褥式缝合。要注意静脉压力不可超过20kPa(15OmmHg)，以免损伤静脉内皮。将取下之静脉置于盛有肝素化并加**的盐水中备用，如置于含**的肝素化血中，则可能更有利于静脉内皮的保护。将创面彻底止血，可连续或间断缝合皮下组织及皮肤并加压包扎。静脉的口径质量不仅关系到术后早期通畅与否，也关系到是否发生再狭窄，影响术后远期疗效，因此术中切忌损伤静脉。小心使用镊子，尽量不触及静脉本身，避免检查时静脉腔内压力过高或过分牵拉损伤静脉内膜。
（2）乳内动脉剥离：乳内动脉剥离需要有良好的显露，因此术者应戴头灯，要有较好的电刀、专用胸骨牵开器、止血的钛夹。游离时应在锯开胸骨后，左侧开胸或推开胸膜，升高手术台。术者也可取坐位，仔细观察乳内动脉及其两侧所伴行静脉的位置，于乳内动脉两侧平行1.0~1.5cm处，从第4、第5肋间开始，也可从近端开始，用电刀切开壁层胸膜和肌肉组织，游离其肋间分支，将其近端用银夹夹闭，远端用电凝止血，将切口向两端延长至5~8cm时，逐渐将乳内动脉从胸壁上剥离下来，并渐次向上剥离延至第1肋，向下延至剑突附近。在全身肝素化后结扎或切断其乳内动脉远端，进行修剪。在整个剥离过程中，动作要轻巧，避免损伤乳内动脉，电刀可能触及乳内动脉，要加以注意。一旦有出血处，可用7-0 Prolene线缝合，吻合前要注意乳内动脉的长度、方向、角度及血流量，并检查腔内是否有小的血栓形成。
（3）冠状动脉的远端吻合：常规升主动脉、右心房插管，建立体外循环，在并行循环下探查心脏外观、心室壁张力和收缩性，探查冠状动脉，标记病变位置或游离病变远端，以决定吻合的冠状动脉分支及其位置。有时探查和显露冠状动脉会遇到困难，应小心切开心外膜及脂肪，进行游离，避免损伤伴行静脉和出血，小静脉出血可用电凝止血。阻断升主动脉，于主动脉根部灌注停跳液，心表可加冰盐水降温，也可不加冰水，尽量寻找冠状动脉正常位置，应在冠状动脉病变远端的冠状动脉上吻合，管腔内径要大于1.5mm，一般不在小于1mm内径处做吻合。右冠状动脉分叉处常有病变，应做在后降支上，除非远端太细一般不做在主干上。冠状动脉切口长3~5mm，至少达动脉内径的一倍，和静脉直径一样长。切开冠状动脉前壁，不要损伤后壁，沿纵轴用角度剪剪开开口两端，直到切口大小合适，切口边缘修整齐。检查所游离下来的大隐静脉，选择合适的静脉，将大隐静脉近端剪成相应大小斜形开口。用7-0 Prolene线连续外翻缝合。缝合方法有数种，主要与术者习惯有关。但要注意在“脚跟”（heel）和“脚尖”（toe）处缝合不可过稀，以免产生荷包线效应而使吻合口缩小，特别是脚尖处，其关键缝线的位置要精确。缝合一般均从heel开始，止于hee1，但在吻合右冠状动脉时可能先从toe开始，以便吻合得更好。吻合要仔细、严密、无出血，吻合口要通畅。打结前要注意桥的排气和检查吻合口是否漏血，桥的长短及吻合口角度要合适。如需行序贯吻合（Sequential or Skip anastomosis），应先吻合完远端，再切开要吻合的冠状动脉前壁和静脉，根据不同的位置选择侧侧或对角吻合。左主干或冠状动脉开口狭窄仍以搭桥为宜，也可切开左或右冠状动脉，以静脉或心包片补片成形。一般搭桥的顺序是先做心脏背侧，即左侧边缘支，再做右冠状动脉，最后做前降支。如果先做前降支，再做其他吻合，可能会损伤前降支，但如果用Off－PumP，则可能先解决左室缺血区域，先做前降支，再做边缘支或右冠状动脉。
“Y”形桥吻合：可选用自然形成的“Y”形静脉或用两段静脉将其呈“Y”形吻合在一起，仅一个近端吻合口。在做“Y”形吻合时应先做远端，两条桥远端吻合后，再吻合近端。如用两条静脉，也应先吻合远端，再将其中一条静脉桥吻合在升主动脉上，另外一条静脉近端吻合在前一静脉桥上，要选择好合适的吻合位置。近端吻合可在心脏跳动后完成。“Y”形桥与序贯桥通畅率可能相似，但不如单支吻合好。
   （4）乳内动脉的吻合：将乳内动脉远端切断，检查流量和压力及分支是否出血，用哈巴狗钳阻断近端，游离远端乳内动脉至合适的口径，选准方向，纵行剪开。一般均将左乳内动脉与前降支吻合，故应先游离前降支病变远端。游离时应注意和静脉鉴别，一般静脉壁薄，颜色发蓝，多表浅，动脉位置较深，颜色浅，血管壁厚。吻合可用7-0 Prolene线，也可用8-0 Prolene线，可先缝合吻合口的近端(heel)，再缝远端（toe）。缝完最后一针，减灌注流量和压力，开放哈巴狗钳，打结检查是否出血。如做序贯吻合，可先吻合对角支，再做前降支。由于此桥的重要性，一般不做序贯吻合。在小切口手术时也有人做“T”形吻合。
（5）近端吻合：远端吻合后可复温，开放升主动脉，上侧壁钳。必要时可通过超声检查，选好近端吻合口的位置，注意动脉有无钙化，切开外膜，先用尖刀切开适当的开口（3~4mm长），再用4.0~4.8mm打孔器打孔。将静脉长度量好，近端角度剪合适，用哈巴狗钳阻断静脉桥，以防回血影响术野。用5-0或6-0 Prolene线连续缝合，可先将静脉近端悬起缝完吻合口对侧4~5针后，将静脉缝线提紧，使静脉置入吻合口上继续缝合。可先做右侧，再做左侧。完成后，减流量，排气后再打结，去除侧壁钳。如果主动脉已钙化，近端只能做一个吻合口，可将静脉桥近端吻合在另一静脉桥的根部，即桥上搭桥。如果根部钙化严重，无法吻合，可考虑吻合在无名动脉上。如无名动脉亦有病变，则应用人工血管更换升主动脉，并将静脉吻合在人工血管上。用注射器和26号针头在静脉桥上排气，开放桥上的哈巴狗钳。上述操作也可在完全阻断升主动脉下完成。如在完全阻断下做近端吻合，静脉近端可能不需放哈巴狗钳，但开放升主动脉前应充分排气。吻合口全部完成，心跳及血压平稳，体温接近正常后，停止体外循环。拔出升主动脉及右房插管。彻底止血，尤其要注意乳内动脉分支、胸壁乳内动脉床和远端吻合口是否出血。应常规打开左侧胸腔置放引流管，纵隔及心包各置一引流管，不缝闭心包，常规止血、关胸。
（6）冠状动脉内膜剥脱术：在行冠状动脉搭桥术时，如果冠状动脉完全堵塞或病变弥漫，使远端管腔不通或严重狭窄，不能直接行搭桥手术，可先行内膜剥脱术，再行搭桥。因此项技术疗效不如单纯冠状动脉旁路移植术好，故应慎重决定。冠状动脉内膜剥脱术一般多在右冠状动脉上做，很少在前降支或其他分支上做，因为并发症较多，最好不做。管腔尚好的冠状动脉或曾发生过心梗的部位，不宜行内膜剥脱术。行内膜剥脱术时，应注意将硬化之内膜远端及其分支完整剥出，勿使用暴力，以免远端断裂，致使内膜闭塞远端，或形成血栓而使远端堵塞，引起低心排或围术期心梗等严重后果。术后应予抗凝治疗。
游离冠状动脉，将其前壁纵行切开约0.5cm，用骨膜剥离子分离外膜与带有硬化斑块的心内膜。将硬化的心内膜充分游离，用蚊式钳夹住其近端，轻轻牵拉，用剥离子向远端剥离推开动脉外膜，将硬化之血管内膜缓缓拉出，不要用暴力和剪刀剪，力求完整，并可见其远端分支。应尽量充分剥出，否则疗效不佳。
2．不用体外循环冠状动脉搭桥术（off-pump，CABG）  某些患者病变局限于前降支和对角支或右冠状动脉，也可以为多支病变，可在直视、心脏跳动情况下完成手术。手术要求麻醉平稳，心律在50～80次/分钟，术中给肝素一次100ug/kg，监测ACT，>350秒，必要时再追加肝素用量。
（1）经正中切口下off-pump搭桥术：术前准备、胸部及心包切口与体外循环下手术相同。游离冠状动脉，纵行切开冠状动脉前壁，采用哈巴狗钳或用无创缝线、冠状动脉腔内Shunt等方法使术野清晰，用心脏稳定器，使术野保持相对稳定，从而减少心跳对吻合的影响。吻合的方法同体外循环下的手术吻合，止血、关胸也与体外循环下的手术相同。此种术式适用于肝、肾功能较差或其他原因不宜做体外循环者。但对麻醉师和手术者技术要求较高，动脉暴露要好，吻合要精确，同时要准备体外循环，以免发生意外，如心跳骤停或室颤。一旦发生应尽快建立体外循环，在体外循环下完成手术。阜外心血管病医院 1996年6月至2002年6月采用正中切口、常温、非体外循环下搭桥手术380多例，手术成功率达99%。
（2）小切口的冠状动脉搭桥术  不用体外循环，兼顾美观和减轻手术创伤，小切口冠状动脉搭桥术，是目前搭桥术的一项新进展。此手术仅适用于单纯前降支和右冠状动脉病变。
采用左乳内动脉至前降支吻合术，经左前外切口第4肋间进胸，可切断上下1~2个肋软骨，游离左乳内动脉，平行膈神经切开心包，并牵开心包，抬高心脏，切开前降支外膜，显露前降支吻合部位，在心跳情况下切开冠状动脉进行吻合，完成手术。Acuff选择此切口，在胸腔镜辅助下，游离左乳内动脉，平均手术时间3小时，住院时间48小时。用右乳内动脉吻合右冠状动脉手术，可经右前外切口进行，但由于肋间神经损伤，术后疼痛较明显。这些技术仅适合于少数患者，且要求术者技术熟练。目前，这种技术和方法仍有待于完善和发展，有关的器械和设备也在不断地应用于临床。
近年来，由于冠状动脉搭桥器械的改进和经验的积累，越来越多的心外科医师认识到，非体外循环下手术可避免体外循环所带来的损害，从而使患者损伤小，术后恢复快，减少了用血和住院费用，减少了术后并发症，特别是稳定器的应用，配合其他方法，可使术野保持清楚和心脏局部相对稳定，为外科医师精确吻合提供了保证。但是要掌握好手术适应症，对于那些心脏显著扩大、心律失常、血管腔小、管壁硬化严重或同时要做其他心脏手术的患者，以不做非体外循环下手术为宜。
3．冠状动脉开口补片成形术  冠状动脉病变致开口处狭窄而远端正常者比较少见，常见于年轻女性(75%)，一般均与大动脉炎有关。由于主动脉壁受到炎症累及亦可发生增厚和钙化。在这种情况下，应首先选用左乳内动脉到前降支、桡动脉到回旋支和对角支搭桥。也可切开冠状动脉开口，采用自体静脉或心包片补片加宽的方法。建立体外循环后充分游离主肺动脉，并将肺动脉向左牵开，必要时切断主肺动脉以显露左冠状动脉开口及左主干病变。根据病变范围，沿左主干纵轴在冠状动脉前方切开1～1.5cm，取合适大小的静脉或心包片，从切口远端开始向近端用5-0或7-0 Prolene 线连续缝合补片加宽，缝线打结前予以灌注停跳液排气打结，并同时检查是否有出血。修补满意后用4-0或5-0 Prolene 线，将所切断的肺动脉吻合在一起。如为右冠状动脉，应充分游离右冠状动脉近端至冠状动脉正常处，在其前方做纵行切口予以补片加宽，方法同前述。
4．冠状动脉再次搭桥术  冠状动脉搭桥术后由于手术技术的原因，或对有关冠状动脉硬化的因素控制不好，如吸烟、血脂水平高，特别是血脂胆固醇含量增高，体重增加，没有坚持服用阿司匹林等对抗血小板的制剂等，均可能导致冠状动脉病变进展，使原本正常的冠状动脉发生新的病变或使静脉桥发生狭窄，导致心肌缺血。一般静脉桥的10年再狭窄发病率为50%左右，严重者需要再手术治疗。再手术危险性明显高于第一次手术，因此在第一次手术后应尽可能避免再狭窄因素。由于患者多为高龄，同时合并其他疾病，外周动脉硬化、狭窄、心功能不全、搭桥材料少等，使手术死亡率上升到5%左右。同时左乳内动脉或静脉桥在手术中可能引起出血，如静脉桥通畅，其壁上硬化斑快脱落可能导致围术期心肌梗死，一般发生率为6%左右，加上心包粘连，使手术更加困难，耗时。因此，决定再次冠状动脉搭桥术应慎重。
术前应了解第一次手术的细节，如主动脉是否扩张、钙化，心脏是否扩大，冠状动脉的管腔大小及质量，静脉或动脉桥的位置及走向，是否有桥会紧贴胸骨，CT或MRI 及UFCT可能明确心脏和桥与胸骨的关系。
要充分了解患者是否有脑血管病变或脑梗塞病史，控制血压、血糖及血脂在正常水平。正确估计患者肝、肾功能，能否承受再次手术。
【手术指征】冠状动脉搭桥术后狭窄而引起各种类型心绞痛，内科保守治疗无效，影响工作和生活，用静脉材料搭桥于左前降支，因狭窄引起大面积心肌缺血，经同位素检查所证实，并至少有一条靶血管可供搭桥者，可考虑行冠状动脉再次搭桥术。左室功能不全不是手术禁忌，但左室EF<25%将增加手术的危险性，如冠状动脉较大分支发生了新的严重病变，可能导致大面积心肌缺血者，也应考虑手术治疗。
【术前准备】建立足够有效的通路以防出血，准备用Cell Saver回***液，准备抑肽酶和血小板以及体外除颤器。
可根据病情选择左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉或上肢静脉作为搭桥材料。
【手术技术】
（1）沿原正中切口：用胸骨锯或摇摆锯锯开胸骨，高危患者可在股动脉静脉插管建立体外循环后再锯胸骨，此方法增加了二次开胸手术的安全性，但由于肝素化影响了术野的显露，并增加了体外循环时间。在开胸时可控制呼吸和静脉滴注硝酸甘油以减少右心房、右心室的张力。在胸骨锯开后，向两侧分离心包，找到正确的平面，游离心脏。一般先游离主动脉、右房、右室，建立体外循环后再游离左室。升主动脉需游离至无名动脉，并要有足够长度，以利于插管、阻断及吻合。插管时主动脉切口不可太小，以防升主动脉插管困难。右房壁很薄，如心包已粘连不要勉强分离，以免引起出血。要避免过分牵拉通畅静脉桥，以防动脉硬化斑块脱落引起栓塞。如在游离过程中伤及升主动脉或肺动脉引起出血，不要慌乱，应在体外循环下予以修补，以防出现致命的大出血，造成止血困难。有时需要心包修补。由于主动脉僵硬、固定，并有静脉桥近端吻合以及桥本身的限制，使止血更加困难。并行降温时，应进一步游离大部分心脏，游离狭窄的静脉桥，可先游离桥的近端，再沿桥的走行，直到游离至原静脉桥远端吻合口，并游离出靶血管和确定此次吻合的位置。游离过程中要注意心电图的变化，以便及时发现和处理因静脉桥栓子脱落后所造成的栓塞和心肌梗塞。阻断升主动脉后，沿冠状动脉前壁，在已确定吻合位置切开约3～4mm，用7-0 Prolene 线将大隐静脉或桡动脉吻合好，吻合方法与第一次手术相同。将近端吻合在升主动脉上，也可吻合在原吻合口或桥的近端上，用5-0 Prolene连续缝合。在充分排气后，去掉侧壁钳或开放升主动脉，心脏恢复跳动，血液动力学稳定，体温接近正常后停机器，拔除各心脏插管，彻底止血后，用5～6根钢丝固定胸骨，逐层关胸。
（2）经左后外切口：如患者回旋支阻塞，或左钝缘支吻合的桥阻塞或狭窄，可经左后外切口，于第4或第5肋间进胸，推开或游离粘连的肺组织，剥开心包，探查原静脉桥的位置，确定新的靶血管，在非体外循环下切开冠状动脉前壁，取桡动脉或大隐静脉。用7-0 Prolane 线连续缝合远端。再游离降主动脉，上侧壁钳，用4.5 mm 直径打孔器打孔，将桥近端吻合在降主动脉或左锁骨下动脉上。
【手术结果】二次手术的手术效果与患者年龄及是否体弱多病有关。如年龄超过70岁，手术成功率为90%左右；如50岁以下者，手术成功率可达95%。一般平均手术死亡率在7%左右。远期结果亦因患者年龄大、病情重、体质差而不如第一次手术好。
【注意事项】无论在体外循环下还是非体外循环下行冠状动脉搭桥术，术中麻醉和体外循环要平稳，维持好血压和心律。术前有肾功能不全者尤其要维持血压在较高水平。停体外循环和心脏复跳后，要密切观察血流动力学变化和心电图改变，必要时可采用左心辅助措施，如及早使用主动脉内球囊反搏。如停体外循环困难，也应采用上述措施。
【术后处理】
1.要保持呼吸道通畅，应用呼吸机辅助呼吸。由于老年人肺功能较差和体外循环后肺间质水肿，顺应性下降，因此应予正压辅助呼吸。一般可适当加大潮气量，减少呼吸次数，但患者有肺大泡或自发性气胸史者，应减小潮气量和增加呼吸次数。如血氧分压在低水平，可加用0.49kPa（5cmH2O）左右PEEP。及时帮助患者翻身、拍背、咳痰，有效地吸出气管内分泌物，必要时使用气管扩张剂，防止发生肺不张和肺水肿。常规进行经皮血氧饱含度监测和血气分析，并根据结果调整呼吸机的使用方式。如患者循环系统功能稳定，清醒，引流液不多，应及时停止辅助呼吸和加强体疗，以利呼吸功能改善，拔出气管插管。
2.密切观察血压、脉搏（动脉波型）和心律变化，定期进行心电图检查。一般术后前3天每天一次，也可随时检查，应用镇静药和硝酸甘油等血管扩张剂或多巴胺等正性肌力药物，维持血压在正常水平。心律慢可用临时起搏器控制心律，如发生低心排或心电图严重缺血改变，可应用主动脉内球囊反搏或左心辅助治疗。
3.根据CVP、血压和肺毛细血管压力、尿量和胸腔引流液的情况，积极补足血容量，如血色素在100g/L以上，应补充血浆或**、白蛋白等。
4.注意血液酸碱性变化和钾、钠、氯的浓度，应尽量使其维持在正常水平。
5.防止心律失常。术后许多因素可致室上性心动过速或室性心律失常、心房纤颤等，应注意及时发现，并应用乙胺碘肤酮或心律平等治疗。但应首先去除病因。
6.充分镇静、镇痛。术后患者由于动脉硬化和体外循环的损害，以及**物和体内代谢的影响，可出现兴奋、嗜睡、烦躁、意识冷漠等精神症状，应予有效治疗。疼痛妨碍咳痰，不利于肺功能恢复，应采用各种方法减轻患者痛苦。
7.应用抗生素预防感染。
8.上、下肢包扎绷带及敷料，应在24小时内更换，及时观察肢体运动和循环情况，避免肢体缺血和静脉回流障碍。
9.患者出院后要长期口服阿司匹林、潘生丁等抗血小板药物，口服治疗冠心病药物，忌烟，控制饮食和体重，改进紧张的工作或生活环境，注意劳逸结合，定期复查，争取最好的远期手术结果。