冠脉痉挛致心绞痛伴晕厥1例

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病人男性，65岁，退休工人，因反复心前区疼痛伴晕厥1年，复发1天入院。一年前患者出现反复心前区疼痛伴晕厥的症状，症状于活动及休息时均可发生，持续3~5分钟左右自行缓解。1天前，患者症状再次复发，心前区疼痛时出现晕厥、呼之不应的症状，5分钟后症状缓解。入我院求治。病人有30年的吸烟史，每日吸烟约20支。入院时查体：P70次／分，BP120／80mmHg，神清合作，颈软，双肺无异常，心界不大，心律70次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾不大，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射阴性。入院ECG：正常心电图，入院查大、小便、血常规正常。TG5．08mmol／L，LDL2．21mmol／L，TC4．6mmol／L，肝、肾功、电解质、血糖正常。给予Holter检查，在此过程中，患者再次发作一次类似症状，心前区闷痛、头昏晕明显，5分钟左右缓解。入院考虑患者：冠脉痉挛所致不稳定型心绞痛，晕厥症状可能与冠脉痉挛后窦房结、房室结动脉缺血所致，Holter结果(见图)。?
   　患者20：42至20：44出现心绞痛及晕厥症状，其动态心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6动态的ST段抬高及恢复正常的变[LL]化，在发作期间的心电图可见间歇高度房室传导阻滞，其长间歇达2．40秒左右，证实了入院诊断的正确性。予患者硫氮卓酮30mg  tid，洛伐他汀20mg  qn，阿斯匹林0.1qd，依那普利10mg  qd，氯吡格雷75mg  qd，活血化淤等对症治疗措施，病人病情好转出院，出院后患者未再发作上述症状。?
   　讨论：心绞痛发作时伴有心电图，ST段短暂抬高者，称之为变异型心绞痛，是1959年Prinzmetal等首先报告和命名的。休息和一般活动时均可发生，常在夜间、清晨或其它固定时间发作，约50％的病人同时有短暂心律失常，常有室性期前收缩或心动过速，有时亦可有窦性心动过缓或各种传导阻滞(下壁缺血)。本例患者发作时出现高度房室传导阻滞，考虑为右冠状动脉痉挛，引起房室结动脉缺血(90％房室结动脉为右冠发出)所致，并出现反复晕厥的症状。治疗上冠脉痉挛引起的心绞痛患者，不宜用β受体阻滞剂治疗，因用药后可使a受体张力相对增高，加重痉挛发作。而Ca2+?拮抗剂阻滞Ca2+?的细胞内流，从而解除冠脉痉挛，使血管扩涨，是变异型心绞痛的首选用药。此外，变异型心绞痛也属于不稳定性心绞痛的一种，近年来将此病归入急性冠脉综合征(ACS)。因此，抗血小板、抗凝、抗缺血、降脂保护血管内皮等治疗措施，同样适用于变异型心绞痛。病人出现的高度房室传导阻滞为一过性。随着冠脉痉挛解除而消失，因此不应因为病人有晕厥的症状盲目行永久起搏器植入治疗。

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请楼主上传图片,本例经常在临床工作中遇到,可我没有注意过,今后一定注意收集此类病案,是否搞个论文什么的.:handshake