【优秀病例展示活动】+（原创）+《休克？》

修**风

这是我们科前几天接诊的一个患者，我把相关资料发在这里，欢迎大家讨论：

   患者，女85岁  因恶心呕吐、四肢发凉、意识不清1小时于2014年3月25日入院。

该病人1小时前无明显诱因开始出现出现恶心，呕吐1次胃内容物，随即家人发现其四肢发凉，皮肤湿冷，呼之不应，全身皮肤湿冷，意识不清，未经任何治疗，急来我院，门诊以冠心病收入院。病程中无头晕、头痛，无呕血及无大小便失禁。

既往：高血压病史20年，最高达150/100mmHg。间断口服北京降压0号，血压控制尚平稳。3个月前右侧股骨头骨折，持续导尿2个月，卧床至今。

查体：体温38.5℃ 脉搏144次/分 呼吸40次/分 血压 测不到，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，无颈部抵抗，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，心律144次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及。脊柱无畸形，双下肢无水肿。

辅检：即刻指尖血糖6.6mmol/L。床头心电图：窦性心动过速、下壁陈旧性心肌梗死可能、肢体导联低电压、ST段下移，T波改变。右室壁异常Q波结合临床。

请大家根据上述资料，1、说出您认为可能的诊断，并适当说出理由。2、如果您遇到这样的患者，应该马上如何进行处理？

三天后我将给出我们的诊断和处理方法。

w****n

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1.心源性休克
2.心肌梗死
理由：高血压病史20年；心音低钝，心律144次/分；肢体导联低电压、ST段下移，T波改变。右室壁异常Q波结合临床。
处理：1.抗休克（扩容，改善微循环等）
         2.控制血压
         3转上级医院进一步处理。

阿**哥

    该病人1小时前无明显诱因开始出现出现恶心，呕吐1次胃内容物，随即家人发现其四肢发凉，皮肤湿冷，呼之不应，全身皮肤湿冷，意识不清，（出现休克征象）未经任何治疗，急来我院，门诊以冠心病收入院。病程中无头晕、头痛，无呕血及无大小便失禁。

    既往：高血压病史20年，最高达150/100mmHg。间断口服北京降压0号，血压控制尚平稳。3个月前右侧股骨头骨折，持续导尿2个月(有导致感染的因素存在)，卧床至今（易并发：沉积性肺炎、下肢静脉血栓形成、泌尿道感染、褥疮及便秘等并发症）。

    查体：体温38.5℃（有感染征象） 脉搏144次/分呼吸40次/分 血压测不到，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，无颈部抵抗，（可初步排除脑血管出血病变）听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音（有肺部病变可能）。心音低钝，心律144次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。（无心律失常、心脏瓣膜病变）腹平软，肝脾未及。脊柱无畸形，双下肢无水肿。

    辅检：即刻指尖血糖6.6mmol/L（应为休克引起的，不考虑高血糖）。床头心电图：窦性心动过速、下壁陈旧性心肌梗死可能、肢体导联低电压（肺气肿？）、ST段下移，T波改变。右室壁异常Q波结合临床。

                               
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    可能的诊断：感染性休克（考虑革兰氏阴性杆菌感染所致的可能性较大）。

    处理：在完善实验室、血气分析及其它辅助检查的同时，消除感染灶（如褥疮、深部脓肿等），给予：

    1.吸氧；

    2.抗感染：抗菌药物（如氨基糖苷类、头孢菌素类等）静滴抗感染；

    3.扩容纠酸：迅速补充有效血容量（如生理盐水、低右等），纠正酸中毒（可用5%碳酸氢钠）；

    4.可用酚妥拉明等扩张血管药物，以有利于恢复有效循环血量及组织灌注；

    5.可短期使用肾上腺皮质激素（如地米）；

    6.防止并发症。

                               
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    期待正解。

冷*

该病人的发热显然是个既往史，八十多岁老人，再长时间卧床，什么事情都可能发生。
首先，骨折史（应该是股骨颈骨折而不是股骨粉碎折），所以骨折所致肺栓、脑栓不考虑；但下肢血栓形成所致肺、脑栓则必须考虑，而根据病人呼吸急促，血压测不到，心律加决，口唇紫绀，故脑栓塞等急性脑血管疾病不考虑。肺栓塞则必须加以鉴别排除。
第二、口唇紫绀、呼吸急促、血压下降、心律增快，再加上呕吐、多汗，意识障碍。心梗并心衰应做为第一考虑。
处理方面，急诊应完善相关检查的同时，稳定生命体征一一多巴胺升压为当务之急。

绿**涯

考虑肺栓塞可能。
理由：
1.3个月前右侧股骨头骨折病史，长期卧床，下肢静脉血流缓慢，有血栓形成的条件。
2.发病突然，进展迅速，已出现休克。
3.查体见体温38.5℃ 脉搏144次/分 呼吸40次/分 血压 测不到，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，出现发热、呼吸增快、呼吸衰竭、缺氧的表现，诸征支持急性呼吸衰竭。
4.低血糖或高血糖昏迷可排。根据心脏体征不完全排除急性心梗。
进一步检查：1.心肌酶2.D二聚体3.胸部CT
处理：一边吸氧、呼吸机、抗休克，一边上述检查。

延**医

有发烧，有骨折，长期卧床，肺栓塞的可能性比较大，如果是肺栓塞，抗休克-溶栓-抗感染。冷丁老师的多巴胺首上
我见到肺栓塞的患者都有活动的现象如：大便，起床，走动的，然后突然出现上面的症状，还有胸痛。这患者都没有
肺感染，老年人有时候开始肺感染不明显，等出现症状往往比较严重，也容易出现很严重的临床表现。

s****e

不典型心肌梗塞，并心源性休克，不知道有无颈静脉怒张，竟然全身湿冷，为什么有发热呢

修**风

sgzhangke 发表于 2014-4-1 19:09
不典型心肌梗塞，并心源性休克，不知道有无颈静脉怒张，竟然全身湿冷，为什么有发热呢

没有颈静脉怒张，的确是浑身湿冷，来住院时也非常明显。

修**风

对不起，答案公布晚了

病人入院后辅检回报：血常规：白细胞27.69×109/L中性粒细胞绝对值：26.93×109/L，中性粒细胞百分比97.2%，红细胞：3.13×1012/L，红细胞压积：28.9%。尿常规：尿胆原2（+），胆红素2（+），潜血2（+），蛋白2（+），白细胞3（+），比重1.010，沉渣：白细胞、红细胞、脓细胞团满视野。泌尿系感染诊断成立。

谷丙转氨酶96.5U/L,谷草转氨酶：273.6U/L，碱性磷酸酶214.5U/L,谷氨酸脱氢酶54U/L,尿酸：488ummol/L,尿素氮：12mmol/L,肌酐：132.0ummol/L,血淀粉酶：449.00U/L，乳酸脱氢酶398.0U/L，肌酸激酶319.00U/L，肌酸激酶同工酶：91U/L，血钙1mmol/L,凝血酶原时间26.6s,PT活动度34.253%，国际标准化比值：2.16，活化部分凝血活酶时间57.3s，凝血酶时间：19.6s，纤维蛋白原：4.016g/L,考虑休克导致的多系统损害。血糖：7.40mmol/L，病人既往无糖尿病病史，入院时即刻血糖未达糖尿病诊断标准，，考虑此次血糖增高为应激所致，定期复查。
我们的临床诊断：感染性休克、泌尿系感染，入院后给予亚胺培南、补液、支持对症等综合治疗，现病人已经清醒，无发热，可进少量流食，生命体征平稳，复查尿常规已经明显好转。