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摘自6年前亲历的病例,虽然没有最后确定的结论,却揭示了疾病的复杂和认真问诊、查体、观察的重要。
一般情况:女性,63岁。
主诉:突发左上肢麻木48小时
现病史:于48小时晨起时突觉左侧上肢麻木感,远端明显,症状逐渐扩展加重。入院时左侧半身痛觉减弱,但无肢体运动障碍。伴头晕,无视物旋转,无视物重影。无头痛,无恶心呕吐。
既往史:高血压病史20年,2型糖尿病史5年,自服药物控制血压、血糖,未规律监测。
查体:测双侧均为血压220/120mmHg左右。双瞳孔等大同圆,光反射灵敏,双眼球运动不受限,水平右视可诱发快相向右的水平眼震,程度较重,两眼上视也可诱发快相向右的水平眼震,程度较轻,辐辏反射正常。左半面浅感觉减退。额纹对称,左眼眼裂稍大,双眼闭合力相等。左鼻唇沟浅。听觉检查,听敏度基本正常,Webwer和Rinne试验正常。软腭上抬对称,悬雍垂不偏,咽反射存在,伸舌居中。四肢肌力5级,左半身浅感觉减退,无共济失调,腱反射对称,病理征未引出。颈动脉搏动对称,未闻杂音。心律80次/分,各瓣膜区未闻及杂音。两肺未见异常。
检查:
心电图基本正常。
CT结果见双侧基底节区点状低密度。
定位:椎基底动脉供血区
定性:缺血性脑血管病
入院后18小时查房所见:
肢体感觉障碍无变化,无头痛,无头晕,无肢体瘫。口语略欠清晰(追问前一天就存在),听觉迟钝(如耳聋一样对低声语言听不见),追问病史,30年前发现“听力差”,曾戴助听器声音过响不适应。同期发现视物模糊,但无重影,未检查和治疗。
再查体:血压170/110mmHg。双瞳孔等大同圆,光反射灵敏,双眼球运动不受限,水平右视可诱发快相向右的水平眼震,程度较重,两眼上视也可诱发快相向右的水平眼震,程度较轻,水平左视可诱发快相向左的水平眼震。余神经体征无变化。
根据新发现的情况,听敏度正常,而听觉严重损害,是不是应考虑听觉通路中枢性病变,有耳科疾病的可能吗?脑干病变可以考虑吗?眼科疾病的眼震有没有可能?
关于左鼻唇沟浅,详细询问患者丈夫,证实是近两天出现的,病前不存在。病程符合低动力性缺血,不像A-A栓塞,难道同时有盗血?还是动脉硬化狭窄加斑块破裂栓塞?
定位诊断:颞叶(与听感觉有关的区域),后循环分支
定性诊断:缺血性脑血管病,终支末动脉低灌注缺血可能性大。
您同意这个诊断吗?
结局:
眼科会诊双眼白内障,右眼陈旧性角膜损伤。
耳科会诊电测听,双侧神经性耳聋
动员MRI检查,家属反对。最后自行退院去外院。(没有随访结果)
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