发热、腹痛一例——诊断为羌虫病（答案公布在31楼）

k****r

患者的一般资料：

性别：男，年龄：31岁，体重：72KG，民族：满族，职业：自由职业。

主诉：发热三天，加重伴腹痛一天。

现病史：患者于三天前，突然出现畏寒，发热，自测体温39°C，无寒战，恶心、呕吐等症状 ，未给予积极治疗，期间自测体温波动在38.5°C—39°C之间，未在意。一天前，自测体温39.6°C，并出现头晕及腹痛，腹痛为脐周，闷痛，无腹胀、腹泻及便血等症状，为求明确诊断来我院，门诊以发热待查收入院。

既往史：平素体健，无特殊。

个人史：黑龙江伊春人，久居吉林，在某电子公司上班，经常接触化学染料，具体不详。经常参加户外群登山活动，无疫区居住史，否认冶游史。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病病史。

体格检查：体温：39.5°C，脉搏：120次/分，呼吸：21次/分，血压：110/75mmHg，神志清楚，营养中等，急性热病容，皮肤无苍白、黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，心肺查体无殊。脐眼处可见直径约0.5cm溃疡面，少许渗液，无脓臭，右侧腹股沟触及数个0.5cm大小淋巴结，触痛，表面光滑，与周围组织无粘连，活动可。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移浊阴性，肠鸣音正常。神经系统查体无异常。**和生殖器未查。

辅助检查：急查血尿便常规，回报正常。腹部彩超正常。急查心电提示：窦性心动过速。

初步诊断： 发热待查，考虑脐炎可能性大。

治疗：进一步完善相关检查，明确诊断，暂给予退热、补液，对症处置，脐部常规换药。

请您给出下一步的诊治措施。本病例需要注意的情况，结果三天后公布。

k****r

医末 发表于 2014-9-21 21:50
成人急性脐炎
局部治疗不可忽视
静脉抗生素，青霉素，头孢呋辛，头孢西丁等，

好的感谢参与讨论。

k****r

潘余艳 发表于 2014-9-22 11:03
体温39.5，脉搏120，呼吸只有21次？
初步诊断；发热伴血小板减少综合征【蜱虫叮咬引起】
         1.持续 ...

感谢参与讨论。

k****r

冷丁 发表于 2014-9-22 12:43
三十多岁健康人，单纯一个脐部的局部感染，周围也可能不红，血象还不高，就引起这么高的体温。确实说不过去 ...

感谢冷丁老师提供思路

k****r

周国兵2 发表于 2014-9-22 13:09
此患疑点多多

1，如果是脐部溃疡引起的发热，应该是先脐部疼痛而后出现发热。此患者先发热，这是疑 ...

周老师想的对。需要提检那些检查呢。

k****r

kaixindou1 发表于 2014-9-22 13:54
只觉得还病例脐炎，和那个化学**有关系。治疗消炎，清创消毒处理脐部。豆不专业不懂分析，等答案公布学习

感谢豆版参与。统一送花。

k****r

z1340385457 发表于 2014-9-22 14:05
经常接触化学染料 是不是化学染料中毒引起的

可以作为诊断思路，那提检哪些实验室检查呢。

k****r

潘余艳 发表于 2014-9-22 19:45
看楼主的回复，我猜错了，我检讨自己，病历都没看清楚，乱下结论，病历上明明说了血尿常规正常的...

我还想问您是不是缓慢起病的情况呢

k****r

潘余艳 发表于 2014-9-22 20:18
惭愧的很，让您想多了，我们再来关注其他爱友的精彩分析

欢迎老师常来全科版讨论。

k****r

患者血培养回报正常。

k****r

幽谷清涧 发表于 2014-9-23 09:08
会不会有铅中毒的可能？

可以考虑这种情况。但是患者没有明确的接触史。后期问诊问过了。发热的情况也不符合，请再思考其他疾病可能。

k****r

请老师们讨论一下下一步的诊断和治疗。

k****r

肥达反应已经提检

k****r

今晚准时公布答案。感谢各位老师参与。

k****r

cyq15333 发表于 2014-9-25 16:37
晶晶老师的病例乍一看，没有眉目，症状体征不典型，试分析之
1、青年男性。
2、急性起病，发热两天，腹痛 ...

哈，一会儿联系各版主前来给您加分。晚上送花给您。

k****r

患者最后诊断为：羌虫病。
诊断依据：
1.青年男性，发热三天，加重伴腹痛一天入院，有野外史（患者否认蜱虫咬伤，）追问患者曾在发病前一周到老家石林和原始森林。
2.查体：脐眼处有溃疡，结痂，无瘘道。右侧腹股沟触及数个0.5cm大小淋巴结，触痛，表面光滑，与周围组织无粘连，活动可。其余查体未见阳性体征。
3.辅助检查：血常规等检查无阳性发现，提检外斐氏反应，OXK效价1：240。拒绝检查相关抗体。
4.治疗：常规抗生素治疗发热不退，抗病毒治疗无效。经验性用药：多西环素，热退，淋巴结疼痛减轻。
据以上，临床诊断：羌虫病。
提示：
1.问诊和查体，仍然“任重而道远”，“野外史”否认，后期反复询问才有原始森林的依据。查体方面，门诊对发热的患者往往没有详细查体，便以血常规，胸片甚至是CT阴性结果，“发热待查”收入院。往往造成病因不明，诊断思路偏差，查体不细造成的漏诊、误诊。甚至导致流行病的广泛传播。
2.羌虫病临床表现多样，诊断困难，很少有典型的临床表现，丘疹、溃疡、焦痂、血管炎，全身症状等，本例患者教授查房考虑试验性治疗有效后才想到“外斐氏反应”。由此可提示，必要的试验性治疗意义很大。
3.发热：多数不明原因的发热，依靠热型参考价值意义不大，热型由于患者或医师的早期干预，可不典型。
4.实验室检查：本例患者拒绝做相关抗体检查，试验性用药有效后，患者要求出院，签字后，予办理。阳性检查结果的提检很显示医师的诊疗水平，阴性结果越多，患者经济负担越大，诊断思路越窄。
5.防止恙螨附身，皮肤可用驱虫剂，或穿用苯甲酸苄酯(benzylbenzoate)浸渗的防护服。二乙甲苯酰胺(diethyltoluamide)制剂如OFF、DEET等喷雾(用于服装或**皮肤)亦有效，但遇水即迅速消失。防止恙螨叮咬这些化学药品其实更宜施用于衣服。 经常野外作业及种养人员，一旦出现发热、腹痛等症状，应及时到医院就诊，不去疫源地，就不会感染。经常野外作业及种养人员，一旦出现发热、腹痛等症状，应及时到医院就诊，不去疫源地，就不会感染。
    本病例不常见，但仍需要注意，诊断及鉴别。   

另附百度关于本病的阐述：
    恙虫病又称丛林型斑疹伤寒，或称红虫病。其致病主要为被带有恙虫病立克次体的恙虫幼虫叮咬而感染的急性热病。一般而言老鼠是恙虫最常见的宿主。恙虫病潜伏期约9至12天﹐主要临床症状为:在螯口处形成特有的无痛性洞穿式溃疡性焦痂 ；发高烧(39℃以上甚至40.5℃)；局部淋巴腺发炎肿大；自发病日起4-5天开始﹐躯干先出现红疹继而扩至四肢及脸﹐约第9 -10病日间会消退；常伴有头痛、出汗、结膜充血、昏迷、末期心跳衰竭、休克等症状。治疗上以四环素类最具疗效，防止最有效方法为消灭其宿主降低恙虫密度及尽可能避免长期进入恙虫活动地区，或于活动后立即洗澡更衣减少被叮咬机会。

k****r

绿漫天涯 发表于 2014-9-25 19:25
大家分析的很详细了！高热但血常规正常要考虑非细菌性感染，根据上面爱友的提醒，恙虫病可能较大。进一步进 ...

感谢超版关注。答案已公布在31楼，请指导。

k****r

甜蜜的事业 发表于 2014-9-25 19:58
分析的很详细，学习了

感谢关注。

k****r

liang42872 发表于 2014-9-22 14:51
考虑：恙虫病。
1、发热、腹痛、淋巴结肿大。
2、脐部有溃疡面（考虑焦痂早期）

答案已公布在31楼，请您查看。感谢参与。

k****r

bisili 发表于 2014-9-25 23:02
下次应该给个图片，恙，痂重要呀，

呵呵 好的   尽量

k****r

bisili 发表于 2014-9-26 21:59
见了一次后终身难忘呀！！！给新手们一个醒。早发现，早治疗是绝对重要的，

是的 感谢您参与病例讨论。