如何处理是最佳的选择

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病例简介：患者老年男性，72岁，行走时被摩托车撞倒摔伤头部，家人发现时已处昏迷状，双侧枕部均有头皮裂伤，右耳有血性液流出。入院时距受伤2小时，查体：浅昏迷，两瞳孔3mm，光反射灵敏，肢体有屈曲动作，头颅CT提示左侧额颞顶硬膜下血肿，约0.5cm厚，中线移位0.8cm，侧裂、纵裂均有SAH。
我们的处理情况：1.急诊进行了血肿清除手术，术中见额叶、颞叶均有脑挫裂伤，脑压不高，但是考虑到日后的脑水肿，进行了硬膜的扩大修补，去除了骨瓣，术后瞳孔光反射灵敏，仍昏迷
                2.术后6小时复查CT，提示左额叶迟发脑内血肿约50ML，中线移位1.0cm，于是再次进行了脑内血肿清除术，术中见额叶大面积坏死的脑组织一并切除。
和同道讨论：第一次手术是否需要急诊开，若观察6小时后复查或许脑内血肿已经形成，可以一次手术处理。

　　影像学图片在9楼，大家注意查看！
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－－－－－－－－－－ｋｄｗｋ２００６　　　２０１１－０１－20

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补发影像学资料

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我们后来讨论的时候也有人主张先保守治疗，因为还没有出现脑疝的征象，但是我的观点是既然大家都认为血肿量增多的可能性很大，为什么非要等到脑疝了再去做呢？

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楼上仁兄确实是一片仁心，但是我们目前处在一个什么样的医疗环境里，病人家属不会理解你保守治疗对病人的好处，他们只知道病人如果死了，就是因为没有及时手术，责任就是你医生的。

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回复 15# zhendezhi_2000
术中见到了额叶和颞叶的脑挫裂伤，也往下探查了，未见血肿。但是事后有些后悔，因为我们也有这方面的经验，就是只要有脑挫裂伤的地方，不清理到能见到正常的脑组织，发生迟发血肿的几率确实比较大。所以当时应该把额叶和颞叶的一部分切除。术中之所以没有这样做的原因是因为术后脑组织是塌陷的，没有高颅压的表现，所以就没去清除脑叶。

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回复 16# zhendezhi_2000
这一点确实做的不够，后来讨论的时候也意识到了这个问题。

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术后患者浅昏迷，瞳孔反射灵敏，右侧肢体能有定位动作，左侧系既往脑梗塞病史活动差，头部引流管已拔出，留置胃管。目前患者血氧饱和度在90%左右，术后第3天就建议行气切，可是家人不积极，故还没进行。

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第一张CT距手术只有40分钟

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楼上老兄的观点我给总结一下
1.术前要复查CT，我们这个患者就是依据这个片子去做术前准备的，而不是观察数小时后去做的手术，所以就不存在术前复查CT的问题了。
2.硬膜下血肿合并脑挫裂伤确实很常见，但是不能因为一点表面的挫伤就一定要把额极处理掉吧，毕竟患者开颅后颅压不高。相反，即使没有脑挫伤，但是出现了脑膨出，那么额极和颞极一定要切除的。
3.该患者骨瓣确实去的有些不够充分，讨论病例的时候老板也说了一下。