下肢骨折手术患者麻醉后死亡病例讨论

d****i

病情介绍
        男，75岁， ASAI级，拟行下肢胫骨骨折切开复位内固定
        8:45am　0.75%布比卡因2ml L3－4蛛网膜下腔注射，麻醉效果良好，生命征稳定
        9:15手术野消毒，驱血后上止血带
        9：20患者述胸闷憋气，同时血压迅速下降低，最低65/40mmHg，给予**，加快补液后有所上升，但很快血压再次下降，并迅速出现意识恍惚，ECG显示室性心律，血压继续下降，即行气管插管＋CPR，最终抢救无效死亡
讨论问题

        患者突然血压下降并迅速出现室性心律，最终死亡的原因是什么？
        手术前如何预防？
        有何针对性的抢救方法？
        事后如何处理？

讨论问题－原因
下肢深静脉血栓脱落导致肺栓塞可能大

肺栓塞
•        由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary embolism,PE)
•        PE的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中70-95%以上栓塞来自下肢或盆腔深静脉血栓（DVT)形成；PE未经有效治疗者死亡率高达35%


DVT脱落诱因
•        下肢抬高
•        上止血带
•        绷带加压包扎

预防

•        穿弹力袜
•        抬高下肢
•        下肢运动、**
•        小剂量肝素、抗凝、抗血小板药物治疗
•        术前超声检查或应用静脉滤网

症状
•        轻度:症状轻微或无症状
•        中度：突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血、呼吸急促，频率增快（大于20次/min），呼吸困难,发绀；心动过速（100次/min以上），出冷汗,晕厥
•        重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死
肺动脉造影是PE诊断金标准
•        ECG表现为急性右心室扩张和肺动脉高压。可出现右束支传导阻滞、室性心律失常，或急性肺心病的表现
•        胸部CT或x线显示肺部片状浸润性梗死阴影
•        血浆D－二聚体是PE的血液标志物
•        吸空气时，约85%PTE患者显示PaO2低于80mmHg；梗塞面积不大时PaCO2下降或正常， PETCO2降低；大面积梗塞时PaCO2高， PETCO2不高
明确死因可避免承担不必要的责任

•        MRI，CT可在死后短时间内进行
•        尸检是明确死因的最直接有效手段

治疗
•        纯氧吸入
•        镇痛、镇静：应用**缓解紧张情绪，降低氧耗，扩张肺血管
•        对症：扩管、强心、利尿治疗肺高压右心衰
•        解除血管痉挛:阿托品0.5～lmg,或氨茶碱0.25～0.5g,稀释后缓慢静脉注射；酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注；**l0～20mg,静脉注射
•        抗凝、溶栓或手术取栓000000000000000000

d****i

希望能加强爱爱医麻醉的水平,特发一个本人的贴子.
我认为诊断明确\大家可能对病例的理解还不太清楚.
腰麻这种剂量是很正常的呀,你们那里不这么用就表示不能用吗?
脂肪栓塞?可能吗?还没有手术呢?>
这个病人主要是一个长期卧床的问题,病人下肢没能活动,容易造成下肢静脉回流受限,老年人最容易并发的就是深静脉血栓.
本人发此贴的目的就是告诉大家,不是说没有开刀出了问题就是麻醉医生的事情!
从此病人的病例分析:腰麻给药后30分钟还没有出现呼吸循环问题,已经排除了全脊麻的情况,大家请看清楚.还有由于上止血带,下肢深静脉血栓因为挤压进入肺循环引起肺栓塞,现在已经是一个研究的热点了.如果非要什么检查都告诉清楚还要我们临床医生做什么.关键是对病情的判断和分析能力