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前几天同事收了一病人,治疗好多天效果差,多次调整治疗方案后方有效,现拿出来和大家分享,以作参考.
患者,女,48岁,7天前无诱因出现畏寒发热,最高体温达39.4度,伴咽痛,食欲稍下降,无咳嗽、咳痰,无心悸胸闷,无恶心呕吐,
在当地诊所打正针(具体不详),症状无改善,于2008-7-12入院,
入院前一外院查血常规:wbc4.5, N78.1% ,非达氏反应(-)。
既往有类风湿10多年,发病前自己服药治疗(具体不详),有高血压病5年,收缩压最高180mmHg,服用尼群地平片,血压控制不佳,无药物过敏史。
入院查体:T 39.7度, P 116次/分,R28 次/分,BP19075mmHg,神清,精神差,皮肤无皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,
面色潮红,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,咽红(+),扁桃体II度肿大,无脓点,口内双颊黏膜局部红色皮疹,
颈静脉无怒张,颈软无抵抗,甲状腺不大,气管居中,
左肺呼吸粗,下肺可闻及少量湿啰音,右肺无异常,
心界不大,心律116次/分,律齐,无杂音,
腹平软,剑突下压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未及,
肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
双下肢无水肿,神经系统无异常。
辅助检查:
2008.7.13:
尿常规:无异常
血常规:WBC5.8,N73.1%,RBC4.07,HB118g/LP,PLT31,CT 0.36,EC0.044
大便常规无异常。
肝功能:D-BIL11.2umol/L,ALT219U/L,AST236U/L,LDH866U/L,HBDH626U/L。
免疫全套无异常。
电解质正常。
肾功能正常。
凝血功能:APTT60.4S,FIB4.5g/L,余正常。
ASO(-),
ESR40mmol/L。
胸正位片提示:右下肺及左中下肺斑片状影拟诊肺炎。
心电图示:窦性心动过速。
腹部B超:肝区光点增多,泌尿系无异常。
7.14:
肥达氏反应均1/40,乙肝两对半及输血前五项均阴性。
7.15 :
血常规:WBC8.5,N76.2%,L21.5%,RBC4.38,HB125,PLT40,HCT0.38
血细胞形态无异常。
欢迎大家提出诊治措施. |
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