【学习】痔动脉结扎是痔疮治疗的新方法

大*

美国胃肠病学杂志记载, 在1995年日本Morinaga et al 教授首次运用了痔动脉结扎(Haemorrhoidal Artery Ligation) 方法治疗痔疮疾病. 今天, A.M.I. 成功地研制出了多普勒痔动脉结扎仪, 它包括结扎窗口、信号传递、多普勒超声换能器.它能够准确地确定痔动脉的位置,然后再利用探头的结扎窗口进行手工结扎. HAL-DopplerⅡ治疗痔病是目前国内外痔病治疗的一种新方法。整个微创、微痛手术在门诊手术室内完成。

它利用特别研制的一种侧视多普勒超声探头，通过多普勒超声的引导，确定出来自**上方的靠近肛管的粘膜下动脉，同时，通过位于多普勒超声探头上方的窗口，对这些动脉进行缝合或结扎。在成功的结扎了动脉后，痔的血流{MOD}减少，痔核开始皱缩，出血和疼痛均得到明显缓解，痔脱出得到明显改善。在痔病变处的张力降低后，其中的结缔组织开始再生，进一步促进了痔核的收缩，最终使痔脱垂消失。

目前，国内有十余家医院利用HAL-DopplerⅡ开展了此项治疗。其中以[根据相关法规进行屏蔽]301医院、北京肛肠病医院、南京市中医院等医院开展较为成熟.

应该看到HAL-DopplerⅡ治疗痔病还是有它的局限性。另外，作为一项新的治疗技术临床上普遍接受还存在着一定的难度。但代表们一致认为HAL-DopplerⅡ治疗痔病终将成为痔病治疗的主导，其“微创、微痛、低复发率”等优势将成为目前最理想的痔病治疗方式。



手术步骤:

1. 病人手术姿势应为采截石术姿势或侧卧势.
2. 将超声接触凝胶涂抹到探头外侧，然后将探头全部插入直肠.在最小的侧压下开始小心并缓慢地旋转探头,直至听到动脉蠕动的典型多普勒声已达到峰值音量.
3. 确定动脉位置后,就可以利用A.M.I.多普勒仪器的探头结扎窗口位于接近线齿3-4cm处进行手工结扎,从而减少了直肠静脉丛内的血液流量.
结扎后痔疮脱垂开始萎缩, 病变处的张力降低(通常在术中就可以看到这个现象). 术后4 – 6 星期内, 痔疮基本痊愈.




在欧洲, 这种新的、安全、有效、无痛的治疗方法深受广大患者和外科医生的欢迎, 已经在上百家医院里推广应用. 第一份临床报告是由一位著名的外科医师主导, 他得出以下非常有说服力的结论:
治疗2 – 3期痔疮的成功率为 95%,
随访期: 两年
手术过程及术后几乎是无痛
不需要麻醉
手术只需要20分钟左右
适用于治疗 ‘Goligher’2 – 5期的各类痔疮
对出血性痔疮疗效极好

HAL-DopplerⅡ治疗痔病：
  1、痔动脉结扎术后会不会造成直肠狭窄？
结扎痔动脉时结扎缝线尽量不要在同一平面上，这样就能很好的避免直肠狭窄。
  2、痔动脉结扎后7~15天并发出血？
痔动脉结扎后7~15天并发出血非常少见，利用一次性可吸收缝线可完全杜绝此类问题。
  3、痔动脉结扎后何时再通？
国外1995年就开展了此项手术，目前还没有发现痔动脉结扎后原位再通的情况。
  4、结扎术如何实现纵向回缩痔组织？
八字缝合结扎可纵向回缩痔组织，若痔脱垂较重，可利用缝线向内缝扎提升脱垂的痔组织。
  5、国外有那些国家使用？
欧美及亚非的许多国家都在开展此项治疗。
  6、与PPH的疗效对比？
与PPH有异曲同工之效，创伤更小，收费更低。
7、若有重度痔脱垂可加环状切除术,效果更加显著..

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-3-22 19:02 编辑 ]

波*

与常规的痔切除术相比，在行了DG－HAL术后，患者需要止痛剂的量要显著的少，他们的住院时间也更短，并且他们恢复正常日常活动的时间要快的多。如果知道这一手术术后没有留下任何实际伤口的话，那么这一结果便不足为奇了。此手术对病人的损伤极小，并且可以在局麻下进行，这一点又进一步减少了术后可能发生的负反应以及术后的住院时间 。其病理生理可能为，在成功的结扎了动脉后，痔疮的血流{MOD}减少，痔疮开始皱缩，从而出血和疼痛症状均可得到缓解。在痔疮病变处的张力降低后，其中的结缔组织开始再生，这又进一步促进了痔疮的收缩，并最终致使痔疮脱垂显著减少。这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论 。

在DG－HAL术中，我们所发现的动脉数量要多于基于传统解剖学概念所预计的动脉数目
。任何的传统痔疮切除术的观念均是以此解剖结构为基础的。在进行DG－HAL手术时，在多普勒超声**镜的帮助下，发现的动脉平均有六条。这些动脉可能是直肠上动脉终末支的再分支，尽管可能这些某些血管在远端直肠壁中已经中断。在常规的痔切除术中，并不是所有的这些动脉均被结扎，如果结扎了所有这些血管的话（同时对原发和二次痔进行痔切除术），将会损失较多的肛管膜，同时还有形成更广泛的瘢痕以及感觉不足的风险。
尽管在术后阶段，均观察到了一些负反应，不过所发生的早期并发症均没有需要外科干预。不过这些病人在经过了恰当的治疗后，均获得了痊愈。如果我们接收了肛裂起源于缺血这一观点的话，那么晚期并发症肛裂的出现便可说明DG－HAL术可以在数月内，有效的降低肛管的血流{MOD}.

DG－HAL术可以在表面麻醉下进行，术后需要镇痛剂的量非常小，同时还可以缩短住院时间。大部分并发症（肛裂、血栓外痔、迁延不愈的疼痛）可能和肛管粘膜中的血流循环改变有关。尚需进行下一步研究以确定对之进行更少的缝针–是否仍可以有效的消除痔疮的症状，而同时并不带来肛管粘膜缺血的危险。
总之，闭合性痔剪切术和DG－HAL术在短期和长期均可有效的治疗痔疮。DG－HAL术的一年随访结果和常规的闭合性痔剪切术并无差异，而其更短的住院时间、更低的并发症发生率、以及更轻的术后疼痛使其更适合作为为期一天的外科手术,同时，也符合最低侵袭性外科手术的要求。

这种手术方式在我这里还没有开展,这些资料是零星汇集,主要是让大家了解一下!!

非常感谢楼主的贴出,加分鼓励!!
同时希望大家谈谈看法.

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-3-23 09:10 编辑 ]

大*

非常感激斑竹的鼓励!!在这我要说使用这台仪器大概要18万左右,因为是英国做的.我非常想开展呀!关注它有半年时间.就是价格贵!我这小地方难啊!现在等等看有没有国产化的.

波*

刚才您说有光盘?您可以压缩以后传上来啊!!

l****1

谢谢搂住了，呵呵

东*

这是好方法,要推广,

d****i

痔动脉结扎，引起感染的机会可大吗？

东*

再顶一下,把PPH手术赶下去,

q****3

这种方法只是为医师和或者提供多一种选择。对它评价还太早，路还很长。不要有太多的奢望，踏踏实实做一些工作。
感染率非常低，并发症非常少。
与PPH手术的适应症有重叠。

s****s

8月份在吉林开会时，南京市中医院的王业煌主任曾经大会交流过这个题目，会下本人和他交流，他说目前只是试用，适应症很窄，效果也是一般般，对出血内痔效果稍好点，但对于脱出者效果很差。其实，大家冷静思考一下，单纯结扎痔动脉仅仅是减少了痔的血供而已，不可能代替其它治疗方法的。

z****1

国产的机器已经有了！

g****g

严重支持10楼的观点。如果是肌纤维断裂造成肛垫下脱，单纯的结扎痔上动脉又有什么用。
和PPH比，只具有其中的部分功能。事实上，国内在80年代初期就有人做类似的手术，主要是用手扪几痔上动脉区搏动，进行缝扎或者连续缝合悬挂，但是因为某些原因没有推广。
我们在临床上有时候做混合痔或者内痔结扎时候，也喜欢在那个地方缝扎，可能会减少术后出血的风险，但是还是遇见过的。

g****g

这些东西不过是商家的炒作或者利润的驱使，或许我说得有点过头，但是一个真正的肛肠科临床医生都是明白的

浩**气

很想试一试.

j****o

请问11楼，能提供国产机的资料吗？我是昆明的，如果费用合适，都想在本院开展。我们痔疮手术多。

原帖由 zhangyang1 于 2006-12-13 11:54 发表
国产的机器已经有了！

q**x

学习了.谢谢:handshake

l***u

下面推荐一个好东东：痔治疗指南（2005修订版）
美国结直肠外科医师协会推荐
证据级别和推荐等级
级别 证据来源
Ⅰ 多个设计号的控制研究的荟萃分析具有低假阳性率和低假阴性错误的随机性研究
Ⅱ 至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性和/或高假阴性错误的随机性研究
Ⅲ 设计好的准实验研究，如非随机的，控制性的，单组术前－术后组，时间，或匹配的病例控制研究
Ⅳ 设计好的非实验研究，如比较性的，相关描述性的，和病例研究
Ⅴ 病例报告和临床举例
等级 推荐等级
A 有Ⅰ级证据或多个Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级研究的一致发现
B 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据、通常是一致的
C 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据、但发现不一致
D 很少或没有系统的有经验的证据
说明
1千万美国人（<总人口5%）患有痔。关于痔的病因、症状和治疗存在很多误解。痔分为位于齿线上的内痔和位于齿线以下并覆有感觉上皮的外痔。
本指南阐述了痔的评价和处理，运用PubMed和MEDLINE对1990至2003的有关痔的文献进行了检索和回顾，包括其中的参考文献。
痔的评价
痔的评价应包括特殊的病史和体格检查，证据级别，Ⅴ，推荐等级，D。
询问病史和体格检查是评价病人的第一步。除了特征、病期和症状严重性以外，还应包括膳食纤维摄入和排便习惯的评价。对直肠出血病人，还需询问其家族史，以评价家族**肉综合症的可能性，并做进一步的结肠检查。体格检查应包括视诊、直肠指诊和肛镜检查。痔病的分类见表1。实验室评价不一定需要。
表1：内痔分类
分度 体征
Ⅰ 有显著的痔血管，没有脱出
Ⅱ 脱出，能自行复位
Ⅲ 脱出，需手法复位
Ⅳ 长期脱出，手法不能复位
直肠出血的评价
符合特定标准的直肠出血病人应做纤维肠镜检查或钡灌肠结合乙状结肠镜检查。证据级别，Ⅱ级，推荐等级，B。
直肠出血病人有患结直肠新生物的可能，还需排出其他疾病，包括炎性肠病，其他类型的结肠炎，憩室病和血管畸形。仔细的病史和体格检查是运用内镜合适检查的基础，包括直肠镜和/或纤维乙状结肠镜。对符合表2标准的直肠出血病人应作全面的纤维结肠镜检查或纤维乙状结肠镜结合钡灌肠检查。
表2：全结肠检查的特征
年龄大于50岁，10年内未作全面检查
年龄大于40岁，一个第一代亲属患结直肠癌或腺瘤，年龄大于60岁，10年内未作全面检查
年龄大于40岁，有两个或更多的第一代亲属患结直肠癌或腺瘤，年龄大于60岁，3－5年内未作全面检查
阴血试验阳性
缺铁性贫血
痔的药物治疗
膳食治疗包括适当的液体和纤维摄入，是症状性痔基本的非侵袭性治疗。证据级别，Ⅱ级，推荐等级，B。
内痔的典型症状是直肠出血和脱出，非手术治疗对伴有脱出的Ⅲ－Ⅳ度痔是无效的，应考虑更积极的治疗方法。对于脱出较轻的痔，适当的液体和纤维摄入以免排便努责是有效的。
膳食治疗也是治疗痔出血的基本方法，近期三项随机控制研究应用从柑橘属水果提取的微粒化的黄酮类化合物治疗Ⅰ－Ⅱ度痔出血，对所有病人是有效的，但随访时间短，还不知道有效性持续时间的评价，无并发症报告。
门诊治疗
大多数顽固性Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度痔可以作门诊治疗。痔胶圈套扎通常是最有效的方法。其他方法包括硬化疗法、红外凝固、双极电凝和冷冻疗法。证据级别，Ⅰ极，推荐等级，B。
痔的门诊治疗包括几个过程，就是减少血供、缩小痔的体积和固定纤维血管垫，改善出血和脱出的症状。一个包括18项前瞻性随机研究的荟萃分析认为胶圈套扎是门诊手术最有效的方法，复发率低，但疼痛较硬化疗法或红外凝固方法更显著。
胶圈套扎每次可套扎一个或多个痔核。一项研究发现多痔核套扎会增加迷走神经症状的可能性，加重术后疼痛，复发率高。但其他大宗研究发现多痔核套扎并没有增加并发症.胶圈套扎的成功率65-85%,长期随访的复发率高，重复行胶圈套扎治疗复发是成功的。
硬化疗法是将硬化剂注射在痔核顶端，治疗Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度痔的有效率为75－89％，疼痛较胶圈套扎轻，常结合胶圈套扎应用，增加成功率。
红外凝固是直接应用红外光波产生蛋白坏死，最常应用于Ⅰ度和Ⅱ度痔，但有脱出症状时，复发率高。
应用直流电和双极电凝治疗Ⅰ－Ⅲ度痔倍证明是有效的，但双极电凝的优点是治疗时间短，只要几秒钟，而直流电治疗时间需要8－10分钟，两者并发症的发生率为25－35％。
冷冻疗法是应用冷凝固缓解症状，治疗1000例，成功率90％，但2/3病人疼痛显著，有恶臭味的分泌物，因此冷冻疗法在痔病的门诊手术中已很少应用。
多种门诊手术的并发症的发生率是相似的，有资料应用胶圈套扎治疗502例，报告轻度疼痛的发生率2％，胶圈滑脱1％，胶圈脱落后发生症状性溃疡0.4%,尿潴留和肛内疼痛的发生率均<1%.大的并发症的发生率为2..%，包括明显出血、外痔血栓形成引起的疼痛或盆腔感染。
血栓性外痔
治疗方法包括观察或切除，但在发病48－72小时内，在门诊或手术室局麻下行切除术能很快缓解症状。证据级别，Ⅳ极，推荐级别，B。
外痔血栓形成可能继发于排便努责或举重，但确切的病因尚不清楚，还缺少科学数据比较血栓性外痔的治疗方法。临床经验推荐有症状的病人在发病48－72小时内最好行外痔切除，可以在门诊手术，但如果痔核较大或病人有疑虑，也可在手术室进行治疗。
血栓形成超过72小时，如果疼痛不严重，可以观察治疗，在这种情况下，避免便秘，止痛和坐浴较手术切除更快地缓解症状。应避免行单纯切开和血栓摘除，因为血栓外痔是多个小血栓形成的，而不是单个血栓，而且单纯切开和引流在原发部位会再形成血栓，甚至发展为环形痔血栓形成。
外科痔切除术
痔切除术适合于门诊手术无效，不能耐受门诊手术，大型外痔，伴有脱出的混合痔病人（Ⅲ－Ⅳ度），证据级别，Ⅰ级，推荐级别，B。
有18项前瞻性随机研究的荟萃分析认为外科痔切除术是治疗痔病最有效的方法，但术后并发症发生率高。这样，病人个人的因素和便爱需要认真权衡和考虑。外科手术包括开放式和闭合式痔切除术，手术可应用手术刀、电刀、激光或超声刀，这些都是理想的方法，其中没有一种方法具有明显的优势。
吻合器痔固定术是治疗脱垂性痔的新技术。运用改进的环形吻合器在痔核的顶端环形切除粘膜和粘膜下层，阻断血供，使痔核固定于直肠远端肠壁。少见可能严重的并发症包括直肠**瘘、大出血、肛瘘、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。多个前瞻性随机研究比较了传统痔切除术（开放式或闭合式）与吻合器痔固定术。大多数研究显示吻合器痔固定术术后疼痛轻，恢复快。并发症的发生率相同。有一项研究比较了吻合器痔固定术与胶圈套扎治疗Ⅲ度和Ⅳ度痔，发现吻合器痔固定术术后疼痛较重，但症状缓解较好。吻合器手术治疗大型外痔无效。

d****1

不错，了解了一些先进技术，。、

曾*肠

学习了，谢谢