反复恶心，呕吐伴腹泻半月余（结果已公布）

必**容

昨晚上夜班接诊了一位病人，现把病历整理以供大家讨论：

男，36岁，该患者为矿工

主述：
反复恶心，呕吐伴腹泻半月余

现病史：
        患者自述于06年1月27日中午饮白酒约7两后出现恶心，呕吐，为胃内容物，非喷射状，无血丝，后为胃液，量不多；伴腹痛腹泻，以脐周为主，无反跳痛，无放射性痛，腹泻，为水样便，色清，非喷射状，无粘液脓血便。在当地县医院行胃镜检查示：急性胃炎（因为患者什么资料都未带，故急性胃炎为其家属说述，具体病因不详），予制酸，抗炎，补液等治疗后症状缓解，于2月5日上症再发，于昨日晚转我院诊治。发病后无畏寒发热，无咳嗽、盗汗、无头痛呕吐、无皮疹、无心悸头晕。急诊以"胰腺炎“收住我科。至发病以来，大，小便不能控制，体重无减轻。

既往史个人史家族遗传史：
        既往体健，无结核、肝炎等传染病史。无食物、药敏史。平素无嗜烟酒，在家种田，生活条件一般。家里人未出现同样的病史。

体格检查：
        T36.5c   P70bpm   R16bpm   BP132/80mmHg, 发育正常,自主**, 神清, 痛苦面容。大汗。皮肤，巩膜无黄染，脸色无苍白， 双眼睑无水肿，双侧瞳孔对称性缩小，全身淋巴结无肿大，无皮疹。颈软、口唇无发绀，心肺听诊（—）。腹部未见局部凹陷、膨隆和胃肠型、腹壁静脉无怒张及手术疤痕。触诊腹肌软无抵抗、脐周压痛明显，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性。肠鸣音亢进。NS（—）

辅助检查：
血常规：WBC1.6万，N 0.787  余均正常
电解质：正常
血淀粉酶：208苏氏单位
（患者只交了1000元，很多检查不能做，以上检查为急诊科所查）

1.该患者的诊断
2.诊断依据
3.有必要的进一步检查。

欢迎大家提供有机磷中毒的误诊病例和总结，好的发言给予加分鼓励，让大家在临床上减少象这样的失误提供帮助。先谢谢了！

[ 本帖最后由 必填内容 于 2006-2-26 10:16 编辑 ]

鱼***游

急性胃肠炎?
      患者中午进食后开始出现恶心，呕吐,伴腹痛腹泻，以脐周为主腹泻，为水样便，色清，非喷射状，无粘液脓血便.
      脐周压痛明显，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性。肠鸣音亢进
     血常规：WBC1.6万，N 0.787  
至于胰腺炎一般腹痛一般位于中上腹(此病例是以 脐周压痛明显),腹痛可以程持续性加剧.同时可以腹胀教明显.而且给予一般抗炎,制酸治疗效果不明显
急性胆囊炎?
一般腹痛一般位于中上腹,右上腹,墨菲氏征阳性基本可以排除
另外就是要注意高位阑尾炎的可能
有必要的进一步检查
大便常规,细菌培养,B超
个人认为还是应该加强抗感染治疗[/hide]

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:30 编辑 ]

s****o

2楼的分析正确


献上鲜花，谢谢您的参与！参加病例讨论主要是为了提高自己，如果能详细写出自己的观点和看法，我相信您会有更大的收获的。

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 11:02 编辑 ]

平**淡

墨菲氏征阳性基本可以排除

c****u

二楼分析的有一定的道理。
另外，看来患者以呕吐、恶心为主，腹泻的严重程度希望再描述一下，比如频次。另外“至发病以来，大，小便不能控制，”，这有些奇怪，希望描述的更详细些。
   在当地县医院行胃镜检查示：急性胃炎（因为患者什么资料都未带，故急性胃炎为其家属说述，具体病因不详），予制酸，抗炎，补液等治疗后症状缓解，
早期的恶心呕吐有饮酒的诱因，如果之后的症状以恶心呕吐为主，就不能排除“胃炎”和“返流行食道炎”的可能。
  至于治疗，除去二楼提供的以外，还应当注意制酸，补液。

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:31 编辑 ]

踏**痕

quote]原帖由 鱼儿水中游 于 2006-2-15 22:42 发表
1.急性胃肠炎?`
      患者中午进食后开始出现恶心，呕吐,伴腹痛腹泻，以脐周为主腹泻，为水样便，色清，非喷射状，无粘液脓血便.
      脐周压痛明显，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及， ... [/quote]
同意这个诊断!考虑还是急性胃肠炎

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:31 编辑 ]

干**菜

1 诊断:急性胃炎
2 诊断依据      
  (1)病史 患者饮酒后(7两)出现恶心.呕吐.为胃内容物.并伴有腹痛腹泻.为水样便.当地医院行胃镜检查示;急性胃炎
(2) 体征  腹软,无抵抗,脐周痛明显.无反跳痛.肝脾(_),墨菲氏征(_).肠鸣音亢进.
(3)  辅助检查  血常规:wbc 1.6万   N 0.787  电解质正常.淀粉酶208苏氏单位.外院胃镜检查结果. 初步诊断为:急性胃炎.
3 进一步查           尿淀粉酶 ,便常规, 肝胆胰B超. 排除其它疾病
                       谢谢,仅供参考!



斑竹,看在俺打字超慢的份上,能否给俺加一分啊?要不俺以后更没有**参与了!

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:32 编辑 ]

邀**松

1饮白酒约7两后出现脐周疼痛伴腹泻。
2大，小便不能控制。
3双侧瞳孔对称性缩小，无腹膜炎体征，肠鸣音亢进。
4WBC1.6万，N 0.787  血淀粉酶：208苏氏单位。
根据以上的特点我考虑以下疾病：
1中毒？
铅中毒：因为患者为农民，平素不喝酒突然一次喝那么多，而且农民经常用含铅的器皿烧酒，当然这个需要证实一下是否喝了自制的酒。
2肠外疾病的胃肠表现，尿毒症伴肠道感染？虽然没有病史但也应该做相关的检查排除一下。
3急性胃肠炎
如果是的话就不能解释双侧瞳孔对称性缩小大，小便不能控制。

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:33 编辑 ]

(****足

我也同意2楼的,赞成

必**容

原帖由 老猫1581 于 2006-2-16 07:24 发表
二楼分析的有一定的道理。
另外，看来患者以呕吐、恶心为主，腹泻的严重程度希望再描述一下，比如频次。另外“至发病以来，大，小便不能控制，”，这有些奇怪，希望描述的更详细些。
   在当地县医 ...

腹泻：一天10余次
至发病以来，大，小便不能控制：大小便失禁

必**容

这份病例为我下夜班所写，有很多不详尽之处，还请大家看后提出，本人将尽快给予答复，谢谢~~~

奕*

还是觉得象急性胃肠炎.
瞳孔缩小是不是入院前在别的地方用了

阿托品

此类药物.

阿托品对瞳孔的作用是散瞳。献上鲜花，谢谢您的参与，希望您在下次的病例分析中能看到您详细的分析。

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 11:08 编辑 ]

晓*

按症状看应支持急性胃肠炎。
凝问？？？？
1但病例中大、小便不能控制。双侧瞳孔对称性缩小。是否与中毒(酒精)损害神经有关？？
2腹痛，以脐周为主。血淀粉酶：208苏氏单位。是否与胰腺疾患有关？？
    请大家指教！！也感谢楼主提供有意义的病例让我们学习！！

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:34 编辑 ]

t****s

我和一个朋友讨论呢一下，意见都倾向于有机磷中毒（轻度中毒）：
因为患者有恶心，腹痛，呕吐，大小便失禁，瞳孔缩小等都是典型的毒蕈碱样症状。 我想治疗大家都清楚的吧。我就不敢在这里班门弄斧了

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:34 编辑 ]

短*鳄

1急性胃肠炎!依据:1.于06年1月27日中午饮白酒约7两后出现恶心，呕吐伴腹痛腹泻，以脐周为主，腹泻，为水样便，色清，2.在当地县医院行胃镜检查示：急性胃炎(为其家属说述)3.予制酸，抗炎，补液等治疗后症状可有缓解:4.查体见脐周压痛明显,肠鸣亢进5血常规：WBC1.6万，N 0.787  余均正常
       2急性胰腺炎:  依据:酒后出现恶心呕吐伴腹痛腹泻予制酸，抗炎，补液等治疗后症状可有缓解但易再发!查体见脐周压痛明显,肠鸣亢进;血常规：WBC1.6万，N 0.787  余均正常;不支持点:血淀粉酶：208苏氏单位
      3霍乱:  反复呕吐腹泻 大小便失禁 血常规：WBC1.6万，N 0.787  
      进一步检查:腹部B超;大便常规+霍乱弧菌 ;胃镜

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:35 编辑 ]

风**我

诊断 急性胃肠炎
诊断依据1恶心，呕吐非喷射状，无血丝2腹痛腹泻，以脐周为主，无反跳痛，无放射性痛，腹泻，为水样便，色清，非喷射状，无粘液脓血便。 3腹肌软无抵抗、脐周压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阴性。4血常规：WBC1.6万
进一步检查 大便，呕吐物细菌培 养
我不会设置请帮我

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:35 编辑 ]

f****y

我考虑的最可能诊断是“有机磷农药中毒”
支持点：
1、年轻农民；
2、腹痛、腹泻伴大汗、瞳孔缩小、大小便失禁。
3、对症治疗无好转。
4、缺乏农药接触史，胆碱酯酶定量检查，亦无心跳减慢。
需要补充的检查：
追问农药接触史，胆碱酯酶定量。


还需要与以下疾病鉴别：
1、急性胰腺炎（有饮酒史，血象、血淀粉酶支持，但无胆系病变史，病程较长，症状以腹痛、腹泻为主）
2、腹型过敏性紫癜（有进食后发病史，反复腹痛、腹泻，胃镜检查有胃炎征象，对症治疗无好转，但无食物过敏史，无消化道出血征象，无其它器官皮肤、肾、关节出血症状，缺乏便常规、束臂试验呈阳性支持）
3、慢性菌痢（反复腹痛、腹泻，血象增高，但无发热及便常规培养支持）

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:35 编辑 ]

必**容

谢谢大家的积极讨论，现在予公布答案  

诊断：
有机磷中毒

这个病人入院后查 胆碱酯酶 247 U/L（正常范围4000~~13200 U/L）
后出现流泪、流涕、流涎，左下肢强直性痉挛，双肺可及干湿性啰音等临床表现
患者血淀粉酶伸高可能与Oddi括约肌痉挛有关
予抗胆碱药阿托品1mg iv q4h 治疗; 解磷定和氯磷定（我院缺药）
该患者于2月20号查胆碱酯酶 4760 U/L，无特殊不适，好转出院。
病史追逐：该患者为矿工，家人感情好，没有明显的有机磷接触史，唯一可以解释的就是酒，在我们这边的农村家里自己酿的酒里常会放几滴***，会使酒很香，长期饮酒导致中毒（以上为推测）

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:36 编辑 ]

必**容

有机磷农药（organophosphorous insecticides）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡，有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除***外，一般难溶于水， 不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。R和R′为烷基、芳基、羟胺基或其他基因，X为烷氧基、丙基或其他取代基，Y为氧或硫。

　　【临床表现】

　　一、急性中毒 急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6d扣发病，口服毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。
　　（一）毒蕈碱样症状 这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
　　（二）烟碱样症状 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和**，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。
　　交感神经节受乙酰胆碱**，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
　　（三）中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱**后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。
　　乐果和***口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胄肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。
　　急性中毒可分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。
　　急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前许可证为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。
　　在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急必中毒后24～96d突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。
　　二、局部损害 ***、***、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。

　　【治疗】

　　一、迅速清除毒物 立刻离开现场，脱去污染的衣肥，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（***忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。
　　二、解毒药的使用、
　　（一）胆碱酯酶复活药 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。常用的药物有①解磷定（pyraloxime methiodide,PAM-1）和氯磷定（pyraloxime methylchloride,PAM-Cl）,h此外还有双复磷（obidoxime chloride ,DMO4）和双解磷（trimedoxime,TMB4）。
　　胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同，解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对***、***等中毒疗效差，对乐果和***中毒疗效可疑。双复磷对***及敌***毒效果较解磷定为好。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活药疗效不好的患乾，应以阿托品治疗为主或二药合用。
　　胆碱酯酶复活药使用后的副作用有短暂的眩晕、视为模糊的复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发新村的灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。
　　（二）抗胆碱药阿托品 阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2d给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少可托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。
　　有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。
　　三、对症治疗 有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品。休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重病人可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7。　

　


                                                                                           以上资料取自搜狐网~~~认识急性有机磷中毒

[ 本帖最后由 林德华 于 2006-2-23 08:36 编辑 ]

邀**松

谢谢大家的积极参与！！！我想大家参与病例讨论的目的主要是为了提高自己，讨论的结果的对错应该不是最重要的，重要的是您是否认真的参与，您从这个病例的分析中学到是什么东西？

邀**松

原帖由 林德华 于 2006-2-17 09:43 发表
1饮白酒约7两后出现脐周疼痛伴腹泻。
2大，小便不能控制。
3双侧瞳孔对称性缩小，无腹膜炎体征，肠鸣音亢进。
4WBC1.6万，N 0.787  血淀粉酶：208苏氏单位。
根据以上的特点我考虑以下疾病：
[quote]1中毒？
铅中毒 ...

[/quote]
这个病例我首先考虑的是中毒，但是因为没有明确其它的毒物接触史，我先想到的是与酿酒有关的铅中毒？其实用铅中毒是不能解释全部的表现，后来楼主提供了该患者的最后确诊结果让我感到自己知识非常的贫瘠，有机磷中毒的诊断是需要有毒物接触史，但是有一些病例有时候自己也弄不明白是什么中毒的，看来书本的知识不能硬搬到临床的。这个患者已经有明显的毒蕈碱样症状（腹痛、腹泻、大，小便失禁、瞳孔缩小），我却因为没有毒物的接触史而不考虑——机磷中毒，呵呵！虽然我是分析错误，但是我学到的比我分析正确的还要多的多！！！

鱼***游

深受教育了.我考虑问题还是太粗心了!知识面太窄！以后在工中更加应该注意一些细微之处。谢谢必填提供的病例。
知道答案后，重新看了一遍。
1.患者是农民
2.双侧瞳孔对称性缩小.腹痛.大，小便不能控制.说明了由于有机磷中毒
中毒的毒M样作用引起胃肠道平滑肌，虹膜括约肌的收缩。而松弛膀胱括约肌而导致尿失禁。

看*星

除了以上老大们考虑以外，我还考虑有食物中毒。
［肉毒中毒］
因为中毒后，产生的内毒素可以麻痹平滑肌，使大小便失禁，双侧瞳孔对称性缩小。

短*鳄

晕了!考虑得太狭隘了!大小便失禁!双侧瞳孔缩小!当时考虑了下却没考虑是中毒考虑了是否有大脑的病变!该死该死!以后考虑问题要全面分析了!谢谢楼主的病例!

必**容

看了大家的发言，我学习到了很多~~~
这个病人我当时接诊时存在一些疑问：
1 .急诊以"胰腺炎“收住我科，但这个病人腹泻，并且很厉害，而胰腺炎的病人不可能有腹泻，治疗胰腺炎的病人，我们还要导泻……
2.诊断急性胃肠炎，当时考虑是多发于夏秋季节，该病起病快而恢复也较快，并且该患者在当地医院已经治疗了1周的时间，体温一直都是正常……
3.失误之处：当时由于是夜间，只是在日光灯下看了该患者的巩膜，没有看他的瞳孔大小，所以……这个病人的诊断是在第2天由科里的一个主任考虑的。

我发这个帖子的目的，是想让工作在临床的朋友们，多注意自己的专业知识的学习，有些必要的查体还是要的，一些简单的查体很能发现问题的所在。通过这件事情，我才发觉自己的知识是如此的贫乏，继续学习中……

魔****使

第一次来，给大家问个好，谢谢

5****0

原帖由 必填内容 于 2006-2-13 21:06 发表
昨晚上夜班接诊了一位病人，现把病历整理以供大家讨论：

男，36岁，在家务农

主述：
反复恶心，呕吐伴腹泻半月余

现病史：[/c ...

其实阳性体证瞳孔对称性缩小,在家务农,说明有接触农药史,首先要排除有机磷中毒.
主要表现不明显,反复恶心,呕吐伴腹泻半月余,容易于消化道疾病混淆.

l****j

第一次来，给大家问个好，谢谢

l****2

看来填空题要比选择题难啊！

人*

好一段时间没上来过了，但看了各位的讨论后，视野一下开阔了很多！这样的帖子真得不错！