【X线讨论】支气管异物胸片病例讨论一例

s****x

　　病人临床资料：xxx，女性，1.5岁。嬉戏吞咽数枚花生米，哭闹，咳嗽半小时后入院就诊。怀疑异物坠入气管。申请胸透+胸片。
　　由于该患儿哭闹不合作，透视未见明显异常。然后拍了胸片，下面是她的卧位前后位胸片

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　　片示：纵隔气管向右移位，右肺野较左肺密度高，右侧肋间隙较左侧狭窄,右隔面略抬升。
       考虑右支气管异物伴右肺局部肺叶不张。（很遗憾，这个病人随后就转到省城儿童医院了，没有随访结果。）

　　鉴别诊断过程：
　　这张胸片并没有直接看到异物影，只能看到间接征象，包括纵隔移位，一侧肺不张，这是发病后最快出现的，还有一侧的肺气肿，这都与异物所处的位置有关。
　　解剖生理上，右主支气管短而粗，较左侧陡直，气管隆嵴偏向左侧，且右肺通气量教大，故临床上气管异物更易落入右主支气管。　　　　直观上只可见左肺野透过度增高，（两侧都有肩胛骨重叠，大致是对称的）查阅了资料，关于肺透过度增高的单侧病变主要有以下几种：

　　1.乳腺切除术后：一侧乳腺切除病人患侧相对健侧透亮。值得注意的是：腋窝内有淋巴结切除后的手术银夹时，银夹提示乳腺切除的影像表现；与肺内原因引起的一侧肺透过度增高的病人不同，一侧乳腺切除病人的双侧肺血管分布是对称的。

　　2.感染后阻塞性细支气管炎：通常由严重的小儿肺炎引起。典型表现为单侧肺透过度增高，患侧胸腔小或正常。病人常无症状。

　　3.张力性气胸：可见肺透过度增高一侧肺压缩，纵隔向对侧移位与同侧膈压低。同侧心脏外缘可变平坦。

　　4.胸腔积液：大量的单侧胸腔积液可造成一侧全胸的密度增高。气管与纵隔向对侧移位。另外仰卧位或床边时，小量的或中等量的胸腔积液可在胸腔后部形成一个液体层，引起同侧肺野模糊，这种病例的对侧肺可表现为透过度增高。

　　5.异物吸入：常发生于幼儿，特别是1岁到3岁的儿童。典型病例为吸入食物，尤其是花生或玩具。其 x线表现在我们教科书上，不写了。

　　6.一侧肺不张引起的大量胸腔积液，完全性肺不张的纵隔向同侧移位。


　　大家光从这张胸片上可以得出什么分析呢？大家可有什么看法啊,请大家批评指正.谢谢!

[ 本帖最后由 sungex 于 2006-2-15 18:13 编辑 ]

我**像

儿童特别是婴幼儿，气管及支气管狭小，粘膜血管丰富，纤毛运动差，咳嗽反射不健全，｛支气管异物｝因而肺部感染时分泌物多，不易排除。当痰液阻塞支气管时，即产生与支气管异物近似的病理生理改变，即全阻塞所致阻塞性肺不张或不完全阻塞所致阻塞性肺气肿，因此出现与支气管异物相同的主要体征及胸部X线表现。小儿肺部感染以抗感染及对症处理。肺部感染以异物症状、体征出现时，积极的抗感染治疗很难获得满意疗效，堵塞的痰液得不到及时清除，病情会迁延或急剧加重，支气管镜吸取痰液是重要诊疗手段

片*

谢谢楼主提供好片，我们一般都选透视，留下照片的还不好找！
我处理这种不合作的孩子都是强行按住！必定透视是首选！即使照片也要多照两张，以对比有无摆动！
这张胸片：右侧阻塞性肺不张（纵隔气管右偏）合并炎症！结合病史还是符合：右侧支气管阴性异物的！

爱**魂

感谢大家的积极讨论  我给你们送鲜花

希望大家多多交流  共同进步！！

f***b

谢谢楼主提供好片，楼主最好还是在立位透视看一看，不知道第一次透视和拍片间隔多长时间，既然第一次透视未见明显异常，就应该慎重一下。不过，结合病史还是符合右侧支气管阴性异物的。

l****3

还有一个问题，不知道大家注意了没有，就是左肺下叶透亮度明显增强，可能也有异物，需要注意

s****x

原帖由 lcz123 于 2006-2-9 08:37 发表
还有一个问题，不知道大家注意了没有，就是左肺下叶透亮度明显增强，可能也有异物，需要注意

　　正如6楼lcz123 所说，左下肺透明度明显增高，但这是相对于右肺而言。这张CR片经过了后处理，才使两侧都能够很好的观察，没要不然就一侧过“黑”或者一侧过白。要是有深呼气和深吸气的对比就好了，这样根据一侧肺气肿就可以说明异物位于患侧主支气管；如为肺叶肺气肿，说明异物位于叶支气管内。      
　　这张片子上纵隔气管是向右移位的.
　　1.支气管活动性异物时:假如这是吸气相,6楼lcz123 考虑左下肺肺气肿可能有异物,那么那么纵隔气管应该向左移位才对;假如这是呼气相,纵隔应恢复原位.
　　2.支气管非活动性异物时:在吸气时由于支气管扩张,气体进入,而呼气时,气体不能呼出,纵隔向健侧摆动.这符合考虑左下肺肺气肿可能有异物.但是我有个疑问:呼气时,左下肺的肺叶肺气肿能引起气管向右移位吗?

　　这是我的一些看法，不知道对不对，请大家发表一下意见批评指正，谢谢:handshake！

s****x

请问大家：有谁见过类似的胸片，而异物不是在右侧确是在左侧的呢？

凉***5

很好的病例，气管异物应该照呼气相和吸气相！更加典型！

h****g

这张帖子发得很好的 就在前几天在我们医院也看到多类似的片子很有价值

起***影

原帖由 sungex 于 2006-2-9 13:48 发表


　　正如6楼lcz123 所说，左下肺透明度明显增高，但这是相对于右肺而言。这张CR片经过了后处理，才使两侧都能够很好的观察，没要不然就一侧过“黑”或者一侧过白。要是有深呼气和深吸气的对比就好了，这样根据 ...

结合突发呛咳时，无明显感染性诱因。及肺部听诊的特殊表现，
据本片：气管移位，纵隔摆动（随呼气吸气而移动明显），患侧肺不张而健侧代偿性肺气肿
基本可以明确。是好发于右侧

z****8

胸片：同意右支气管异物伴右肺局部肺叶不张,再结合病史诊断右侧支气管异物的！ ,需紧急行气管镜取异物---有时可能异物再入左侧甚至气管堵塞

x****n

学习了，谢谢楼主提供好片！

X***米

好片好片,辛苦楼主了
顺便说下哈,9楼的朋友,你觉得1.5岁的孩子在有气管异物的情况下会配合你照什么吸气相和呼气相么??

z***h

病例很好，不过气管异物应该照呼气相和吸气相

黑***鸟

还可以

刘*

楼主的图片和分析都很好！谢谢！

呼*

异物容易进入右侧支气管中，由于片子不太清楚，不好确定上、中、下叶几个叶不张

l****3

学习了~~典型的异物吸入肺部体征~虽然没看见阳性异物影，但结合临床跟肺部表现应该可以判断。