如何尽早预防和治疗早产儿支气管肺发育不良？

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早产儿后期能否存活的关键，由BPD（支气管肺发育不良）决定！

来源丨医学界妇产科频道


早产儿肺发育不成熟，出生后极易发生RDS（呼吸窘迫综合征）、反复感染、肺部感染等。一般胎龄体重越小，并发症发生率越高。国外统计数据显示，胎龄小于32周，或体重小于1500克，国外发生率20%左右，中国约10%；胎周小于28周、体重小于1千克，美国发生率40%左右，中国发生率大概20%左右。国内BPD的发生率低于美国，可能与超早产儿的救治和存活率不同有关。后期此类早产儿长期依赖呼吸机，反复感染导致生存质量也大打折扣。如何采取措施尽早预防和治疗BPD就显得尤为重要。


2017年6月2日至6月4日，由复旦大学附属妇产科医院主办的“红房子***暨第四届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰***”在上海国际会议中心召开。在本次***上，复旦大学附属儿科医院的陈超教授为各位同行带来了《早产儿BPD防止策略》的精彩演讲，并接受了《医学界》记者的采访。



陈超教授接受医学界采访

早预防，减少BPD发生率

1. 对有早产迹象的孕产妇，及时地常规使用激素

给胎龄<35周、有可能发生早产危险的产妇在产前使用1个疗程的激素，可显著降低新生儿RDS、IVH（脑室内出血）和NEC（新生儿坏死性小肠结肠炎）发生率及新生儿病死率（A）。2016欧洲RDS指南推荐：先兆早产 <35周的人群，在出生前24小时至7天，如果超过14天效果消失，应用7天后考虑重复给药；晚期早产儿合并高危因素的特定人群，考虑给药。


产前可使用糖皮质激素**、倍他米松预防。与**相比，倍他米松对于降低的新生儿死亡率和BPD的发生率更有效。胎膜早破的产妇应使用抗生素，可降低发生早产的危险性（A）。

2.产房处理，注意合理用氧

复苏用氧：高氧导致肺损伤，增加BPD发生率。证据显示100%纯氧复苏增加病死率，纯氧复苏者生后2小时脑血流降低20%。在开始复苏时，使用21-30%氧浓度，然后根据情况调节（B）。

复苏潮气量：复苏过程中若不控制潮气量，过大或过小对未成熟肺都有损害。而且常规使用正压通气对早产儿并不适合，虽然产房CPAP（持续正压通气）已广泛应用，但是否能减少后续PS或机械通气的使用尚不清楚。

早产儿产房呼吸支持：2014年美国儿科学会发布的指南指出，早产儿出生时或生后早期如出现呼吸困难、**应先使用nCPAP（压力5cmH2O），然后根据病情变化，如存在RDS证据，使用肺表面活性物质CPAP + PS（选择性）。

3.早期无创通气，很重要

鼻塞CPAP：对所有存在RDS高危因素的患儿，未使用机械通气者，一旦发生呼吸困难、**，都应使用CPAP。许多RDS患儿nCPAP已替代机械通气。越早使用CPAP，就越减少使用机械通气。如出生时即用CPAP，可减少使用机械通气。

鼻塞双水平气道正压通气（BiPAP，SiPAP）：与CPAP相比，可设定一个PIP压力，改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量。在基本CPAP基础上，可设定通气频率（0－120次/分），并显示吸呼比（I:E）、平均压力等。

鼻塞间歇正压通气（NIPPV）：NIPPV是一种新的无创呼吸支持方法，能减少再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率，效果比CPAP更好。


鼻塞高频通气：对已发生RDS者，CPAP和NIPPV效果不理想者可以使用鼻塞HFO。

4.尽早撤机，预防和治疗都适用


撤机基本原则：气管插管和机械通气与BPD和神经发育异常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通气。

在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D）。在常规机械通气撤离过程中，应使用SIMV和潮气量（B）可缩短机械通气时间，如常频通气MAP6-7 cmH2O 或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机。为减少使用气管插管机械通气，应尽早拔管撤离呼吸机。除此之外，改为无创的呼吸支持CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV），可减少再次插管（ B），CPAP压力5 cmH2O。


撤机后的无创通气


BPD治疗：没有一种单一疗法

1.尽早撤呼吸机：一旦发生BPD，会对呼吸机、吸氧形成依赖，应尽可能撤呼吸机改为无创通气。呼吸机如果撤不掉，患儿病情很难恢复。

2.防止肺部感染：出生以后在病房上呼吸机还是容易感染，如果患者反复肺部感染，呼吸机撤不掉会形成恶性循环导致慢性肺损伤，所以防止肺部感染很关键。可使用抗生素、抗真菌药物，进行肺部物理治疗。

3.营养支持： BPD是慢性消耗性疾病，营养比较差，营养跟上去之后孩子抵抗力耐受力比较强。

4.综合管理：适当限制液体量，谨慎使用利尿剂。

5.合理应用激素，小剂量、短疗程。

6.干细胞治疗：国内还没开始用，国际上还在研究阶段。

近两年国内1000克以下的BPD患儿存活率越来越高，但其实BPD的发生数量越来越多。轻度BPD对远期的影响不是非常大。中度BPD的本质是慢性肺部损伤。患儿反复肺部感染，容易感冒、咳嗽、支气管炎，患肺炎，反复呼吸道感染，反复住院。同时，中等程度BPD患儿哮喘发生率高，哮喘容易反复感染，会导致2、3岁以内重症患儿死亡，部分5、6岁患儿肺部功能仍然不好。

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早产儿后期能否存活的关键，由BPD（支气管肺发育不良）决定