脑梗和脑出血在内科治疗上的主要区别.

涵*

1.激素DXM的应用:脑梗不用地米，其可加速脑血栓扩大及白细胞升高．而脑出血可用地米，其可促进红细胞的吸收．
２．脑梗不用高渗糖，可用生理盐水，低糖林格氏液．脑出血可用高渗糖．
３．一般缺血型脑梗多无意识障碍，若有，应考虑癫痫持续状态，低血糖休克，有否合并脑出血．
４．脑梗，阿司匹林５０mg  bid,甚可达150－２００mg  bid．降纤酶，参考血凝全套．也可用小剂量肝素钠，但要备鱼精蛋白对抗．脑出血应用止血敏，安络血安全


edited by 小将 on 2005-12-5 at 09:13 PM

狗**草

沙发实用！！！！！！！！！！！

y****5

大面积脑梗时候也不能用地米吗?

涵*

大面积脑梗更不能用，脑栓扩大

m****e

　不错！大家快拿出小笔记本记上．

鱼***游

我不大同意楼主的一些观点：
1。脑出血时一般不用高渗糖，因为老年糖耐量差，如短期输入过多的葡萄糖使血糖骤升，使红细胞表面的电荷发生改变，引起红细胞凝集和循环障碍可加重脑组织缺氧。进一步可使糖酵解增强，乳酸堆积。最终引起不可逆的脑细胞损害。
2。在临床上大面积的脑梗塞特别是脑干梗死可以有意识障碍。
3。DXM在脑梗也可以用，只是不主张常规应用，仅作为重症病人的短期辅助脱水治疗。

阳*医

同意6楼的观点，DXM在早期保护暗带区是有益的

g****0

到底意见是什么？？！！请专家级别的发话！！！！！

z****9

对1楼的发言不敢苟同，简直属于错误的观点。脑梗和脑出血在内科治疗上的区别太大了，在治疗初期简直可以说是完全相反的两种治疗方法。

1.激素DXM的应用:一般都不推荐，重症患者除外。
２．对高渗糖的使用，也是不推荐，特别是脑出血患者发病早期。脑出血患者一般因应激反应可出现高血糖，对糖的补充要建立在监控血糖的基础上．
３．一般缺血型脑梗多无意识障碍，这句话正确，但不能依靠这点就排除脑出血。鉴别诊断主要还是靠影像学，头颅CT、MRI。脑梗塞患者也可出现意识障碍，如大面积的脑梗塞及脑干梗塞，一般预后不好。
４．脑梗，阿司匹林的使用量，在前面两天推荐使用150mg，顿服。以后可改用100mg顿服，也可加用25mg的潘生丁。对阿司匹林的使用量，中外分别进行了两个大的临床实验，结果早已公布。对进展型脑梗塞，应使用低分子肝素钙进行抗凝。脑出血患者一般也不推荐使用止血敏及安络血等止血药物，因脑出血患者发病的常见原因为动脉硬化（老年患者常见）或动脉畸形、动脉瘤（年轻患者常见），患者的凝血系统一般正常，使用止血药物的意义不大。另外，头颅为骨性结构，容量有限，出血后颅内压力增高，可压迫出血部位，一般在6小时后可自行止血。因此不需要止血药物。

对脑出血和脑梗塞的常规治疗在多种书籍上都可以查到，在这里也不啰嗦了。仅简单介绍一下常用药物。
脑梗塞：阿司匹林（用量见上述）、银杏叶胶囊、尼莫地平口服；川芎嗪、胞二磷胆碱、灯盏花素、血栓通等静滴。血压控制在150-160/85-95比较合理，过低不好。建议血压在200mm Hg再处理。
脑出血：对症处理，吸氧，降低颅内压（脱水、利尿），控制血压，神经营养药物，维生素E，脑复康，甲氰咪胍，抗生素预防感染。降压药物建议使用作用缓慢的药物，忌作用迅速的药物，如心痛定舌下含服，利血平肌注等。

大家如有不同意见可进行探讨。


edited by zhao7749 on 2005-12-4 at 08:48 AM

涵*

１．脑出血关于激素DXM的使用早期应用５－７天，可加速促进出血灶的吸收，但要注意保胃，除有本身其它应用禁症．
２．在应用高糖方面，除糖尿病等外，用５０％GS５０－１００ml ivgtt可分１－２次，有降颅压脱水作用，特别是有合并低血糖的．
３．当然用于考虑脑血管意外的初步判断，这有助于没有头颅CT、MRI的基层医院的初步判断．
４．脑出血早期最先考虑的当然应该是控制颅压和血压，但应用止血药（只用止血敏，安络血，点状出血，安全）５－７天，还是有一定的积极性．
５．关于脑梗药物应用补充：尼莫地平．西比灵２４小时之类就要用，也可防止白细胞聚集．胞二磷胆碱２４小时内尽量不用，２４小时后用，用０．７５，不要太小量．还可应用兴奋型氨基酸抑制剂如硫酸镁５－１０ml ivgtt注意滴速．，还可应用支链氨基酸．
６．还有关于脑梗降纤酶的应用，适用７０岁以内急性期，第１天先上５－１０单位，次日查血血凝全套，根据该情况再是否用．

鱼***游

1对于高渗糖，我还是觉得尽量别用：
（下面观点摘自摘自第二炮兵总医院 ，牛俊英 。《卒中临床治疗决策》）；
国外学者进行大量研究发现，脑梗后发生高血糖高达36.4%，该现象加重脑组织的损伤，加重脑水肿，梗死面积扩大，使致死，致残，程度升高。康复延迟。另外研究发现高血糖对血管内皮有直接毒性作用。因此脑梗死急性期要注意血糖的检测和控制，在急性期治疗不要用高糖液体。
2。胞二磷胆碱在脑梗死方面它能够降低血管血管阻力，增加脑血流量，改善脑血液循环，促进大脑物质代谢急性期在脑梗死应该可以用。
3。目前多数学者不主张在脑梗死急性期使用脑血管扩张剂，西比灵等。理由如下·：（1）.脑缺血后可表现为局部充血型，局部缺血型，广泛缺血型，局部缺血一般发生在缺血的急性期，该区处于过渡灌注状态，血管麻痹，自动调节功能丧失
使血管扩张剂不仅无效，还会促使血流流向正常区，病灶区血流量更少，梗死区扩大，引起所谓脑内盗血综合征。
（2）.在脑缺血急性期，脑毛细血管壁水肿，脑组织水肿，血管再通后不仅不能恢复有效血流量，反而产生大量自由基，加重脑组织损害，和脑水肿。
（3）可诱发全身性低血压，尤其是血压偏低者，不利于脑缺血区的灌注。
3。关于止血药在脑出血方面的应用。一般认为高血压性脑出血时使用止血药并无效果。（急诊内科学）

3

小*

而在新的研究！

      地米在急性脑梗死早期使用中等剂量的DM可有效地抑制细胞膜的脂质过氧化反应,稳定细胞膜,减轻脑缺血损伤,对于灰质结构的神经元作用更明显!
     
     其机制可能是:清除烷自由基和脂质过氧化物自由基;**多核白细胞分泌脂质调节因子,**巨噬细胞分泌大分子皮质激素,他们有强力的抑制磷脂酶A2的作用,从而抑制花生四烯酸与自由基产生;另外还可以改善脑组织对氧和葡萄糖的利用.

  常用量:10~40mg/d 加入液体中静滴．连用３～５天，必要时可与Mannitol联合应用．

m****z

脑出血和脑梗塞性质不同，治疗方法也不同，因此需及早明确诊断。在没有条件进行CT或核磁共振检查的情况下，可按以下几条鉴别：
(1)脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗塞病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。
(2)脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，而脑梗塞多在安静休息时发病。
(3)脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆。而脑梗塞进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。
(4)脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重。脑梗塞发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。
(5)脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗塞病人脑脊液脑压力不高，清晰无色。
(6)脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动。脑梗塞病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动。
        当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗塞相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗塞病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影，而脑梗塞表现为低密度阴影，两者截然不同。
        
大面积脑梗塞意识障碍和颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷 似，给诊断带来困难。头颅 CT扫描是诊断的必要条件，但若无条件 作CT时，以下几点可作为鉴别诊断的依据：
(1)大面积脑梗塞常有脑 血栓病史，在发病前数日或数周常有一侧肢体乏力、麻木、头昏等前躯症状。
(2)起病于劳动、排便、饮酒、激动时，脑出血可能性大，传统观念认为脑梗塞常于安静状态下发病。
(3)脑出血病人70%以上 有高血压病史，且绝大多数在病初即有血压明显升高；大面积脑梗塞多无类似现象。
(4)脑出血病人起病时，就有头痛、呕吐等颅内压增 高的症状；大面积脑梗塞颅内压增高出现相对较晚，多呈进行性加重。
(5)脑膜**征，脑出血多见，而且出现得较早；大面积脑梗塞 一般不易查出，或出现较晚。