【转贴】髋臼骨折的手术

彤*

髋臼骨折的手术治疗
第一军医大学南方医院
王钢  裴国献 顾立强 朱立军  郭刚 夏 林昂如
髋臼位置深在，解剖关系复杂。髋骨折多为高能量损伤，骨折常为粉碎性、移位大、复位困难，且髋部软组织丰富，手术出血多，创伤大，使髋骨折的治疗一直存在争议。以往多主张牵引治疗，但很难达到解剖复位和晚期良好的关节功能。近10余年来随道对该种骨折认识的提高，内固定技术和器材的改进和影像学的发展，目前逐步发展为以手术治疗为主。本文报告我院1997年1月至2001年3月收治的40例经手术治疗的髋骨折，疗效满意。
临床资料
一、一般资料
本组40例，男29例，女11例，年龄18-51岁，平均31.7岁。
1．受伤原因：机动车事故29例，高处附落6例，重物压砸伤5例。骨折类型：左侧21例、右侧18例、双侧1例，按Letournel分类，前柱加前壁骨折4例，后壁骨折8例9侧，后壁+后柱骨折10例，横形骨折5例，前壁+横行骨折3例，T形骨折2例，双柱骨折3例。骨折移位8-30mm。
2．合并伤：除5例单纯髋骨折或骨折脱位外，余35例合并24种损伤，最少1处，最多10处，计有：创伤出血性休克10例，颅脑损伤4例，挫裂伤3例，尿道断裂4例，肾脏破裂3例，脾脏、胰腺、膀胱破裂各1例，挤压综合征2例，脂及栓塞1例，坐骨神经损伤9例。合并其他骨关节损伤有：股骨头中心脱位9例、后脱位14例、骨盆骨折10例、股骨头、颈、及粗隆部骨折4例、髌骨骨折3例、胫骨骨折7例、跟骨等足部骨折4例，上肢骨折8例、肋骨和脊柱骨折7例、膝关节韧带和半月板损伤各3例。
二、治疗经过
1．术前准备
本组40例，入院时间5小时-62天，有15例为伤后在其它医院或其它科室救治危及生命的重要脏器损伤，病情稳定后转入我院。入院后全部病例均行股骨髁上或胫骨结节牵引，牵引重量为1/6体重，牵引4-7天后床边摄片观察股骨头和骨折复位情况。全部病例骨折均末复位，股骨头后脱位14例中有6例复位，8例可拉至正常水平，但股骨头不能进入髋或复位后稍一活动弹出。
2．影像学检查 全部病例均行骨盆前后位和患髋正位X线片检查，因病人疼痛不配合及投照技术等原因，闭孔斜位投照不满意，故未作为常规检查，而将CT扫描做为常规检查，有35例行CT三维重建（3D-CT）。
3．手术时间和入路选择：40例中新鲜骨折30例，陈旧性骨折10例，手术时间为伤后6小时-80天，平均15.4天。Kocher-Langenbeck（K-L）入路后侧显露18例，髂股入路（S-P）6例，扩大骼股入路和髂腹股沟入路各2例，本院改良之髂股入路前后显露12例。
4、 复位及固定方法：
采用骨钩提拉和两点加压复位的方法复位，37例用AO重建钢板骨固定，其中32例为钛合金钢板，7例同时加用松质量螺钉，2例采用可吸收螺钉固定。取髂骨螺丝钉固定重建髂后壁1例，全髋关节置换1例。术中同时行其它骨折复位固定的有：DHS4例、股骨和胫骨GK钉各6例股骨头可吸收钉3例、骨盆骨折重建钢板8例。手术时间1h-5h，平均2.5h。术中输血量0-1600ml，平均525ml,其中自体输血7例，平均700ml。
5、术后处理：术后均末用牵引。负压引流48h后上CPM功能锻炼，1W后扶拐不负重行走，8W后可逐渐下地负重行走。
疗效评价
30例新鲜骨折全部解剖复位，陈旧性骨折6例解剖复位。手术切口全部一期愈合，无切口或深部感染发生。38例得到6月-4年的随访，平均15月，按Matta疗效标准，该标准分为临床标准和X线标准。临床标准优28例，良5例，可例（优良率86.8%），X线标准优25例，良7例，可6例（优良率84.2%）。
二、并发症
1．坐骨神经损伤9例，其中原发损伤8例、手术牵拉损伤1例，所有病例均未作探查，随访结果6月内恢复4例，12月内恢复2例，2年内恢复1例，遗留伸拇障碍，足下垂各1例。
2．异位骨化：本组发生异位骨化7例，X线表现关节面硬化、关节间隙变窄，关节功能部分受限，2例合并股骨头坏死，准备行关节置换手术。
3. 创伤性关节炎  发生5例，X线表现关节面硬化、关节间隙变窄，关节功能部分受限，2例合并股骨头坏死，准备行关节置换手术。
4膀胱破裂：本组发生术中膀胱破裂1例，为髋骨折手术时同时行对侧耻骨枝骨折复位剥离游离的耻骨枝时失手损伤，即予缝合、恢复顺利。
讨论
一、髋骨折的伤情特点与分类
髋骨折是由高能量传导暴力所致的损伤，最多见的司乘人员（包括客）在高速行驶的汽车相撞或急刹车时，由于车速骤减，强大的惯性作用使身体前倾，此时髋膝关节处于90-100位，膝部在前撞汽车仪表板或前排座位，暴力通过膝、股骨向后面达到股骨头造成所谓的仪表板损伤。根据下肢不同的位置可致不同的髋部损伤，股骨内收位致股骨头后脱位，股骨轻度外展法、可致髋后壁骨折或骨折脱位，股骨外展大于10-15时，常致后壁合并后柱骨折，如暴力强大关节分离或脱位及其它头、胸、腹部脏器损伤，本组此类损伤23例，占57.5%。因此，也决定了髋骨折伤情复杂，合并或多发伤多，本组占91.3%；由于优先救治危及生命的重要脏器损伤、漏诊及医疗水平所限不能处理等原因，本组病人伤后至手术时间相对较晚，平均为伤后15.4天；早期漏诊率高，漏诊髋骨折5例，漏诊其它部位损伤或骨折11例；本组因治疗时间较晚、骨折复杂、合并伤多，使手术难度加大。
髋由耻骨，坐骨和髂骨构成，分别称为前柱、后柱和顶，解剖位置深在结构复杂，目前国内外应用最多的是Letournal分类，将髋骨折分为简单和复合两大类10种骨折。该分类方法几乎包括了所有类型的髋骨折，对于评估髋的损伤程度、髋关节功能及预后、评价和比较各种治疗方式的效果都有重要的意义，对于手术入路的选择和手术方式具有重要指导作用。但该分类存在着不能反应骨折移位和粉碎的程度、不能定量反应髋负重区受损程度以及仍显过于复杂等缺点。有学者提出应将Letournal分类与能反应负重区受累的Matta分类相结合使用。随着影像学技术的发展，螺旋CT三维重建技术已使用骨盆和髋完整、直观、立体的展现了一个新的飞跃。通过3D-CT观察，我们发现有些骨折并不包括国Letournal分型之内，如图1，3D-CT显示为横型合并前、后壁粉碎骨折。因此，我们认为应该有基于3D-CT的新的分类方法出现，以满足髋骨折的诊断与治疗。
二、髋骨折的手术时机和指征
髋骨折应尽量争取早期手术，国内外学者均认为手术时机越早越好，一般不超过两周，最好在伤后3-10天进行，因为髋骨折的手术疗效与治疗时间密切相关。Matta等报告早期手术的优良率和骨性关节炎的发生率分别是为大于80%和15.7%，如延长至伤后21-120天，则分别为65%和24%，结果与本组相仿，我们同意这一观点。但因髋骨折伤情复杂，合并伤多，往往因其它损伤而使手术时间延后，如本组手术时间平均为伤后15.4天，经积极治疗疗效满意。我们发现在三周以内手术者，其显露和复位难度与10天内相差不大，本组30例新鲜骨折全部达到解剖复位，说明了这一点（图2、3）。对陈旧性骨折，如为简单骨折或仅侵及一个柱和壁的骨折最好手术治疗，且术后效果良好，如本组10例陈旧性骨折最短46天，最长80天，仍有6例达到解剖复位（图4、5）。使达不到解剖复位，也可以大致恢复髋结构的完整，为后期的关节置换做准备。但涉及双柱的复杂骨折，骨折线长而复杂，骨折已畸形愈合，如强求复位势必将髋臼前、后部大部分广泛剥离，显露不仅困难而且出血多，易损伤重要结构，且需将骨折线全部暴露打断，使这样也因周围软组织的挛缩，疤痕而影响复位。本组1例为伤后61天的双柱骨折，术中因剥离太广，出血已达1800ml，且需将全部已愈合骨折线打断，因代价太大而放弃。因此我们认为涉及双柱的陈旧骨折应慎重对待。

j****i

髋臼骨折 处理确实比较麻烦 手术有难度 现在使用重建钢板治疗 又多了一些手段。