【原创】 实用糖尿病诊治读书摘记

c****6

;)实用糖尿病诊治读书摘记
虽然书较旧，但基本问题讲解得较透彻，还有不少经验的东西在内。

A、口服降糖药及注意事项。

实用糖尿病诊治——裘晓富，1997年，人卫版，

在糖尿病人患病过程中，常伴随不同程度的低血糖和突然的血糖升高(这是因为血糖受神经系统和激素的调节保持相对稳定，当这些调节失去相对平衡时，则可出现高血糖或低血糖)，了解血糖不稳的原因很有必要。
1．生理性高血糖 饭后1—2小时摄入食物后，机体吸***糖可达高峰浓度。另 外，引起血糖升高的原因很多，比较复杂．可变因素亦较多。
(1)情绪不稳定，喜、怒、忧、思等七倩失调，肾上腺素水平
升高，则血糖升高。
(2)饮食道量，血中游离葡萄糖增多，出现高血掂。
(3)剧烈运动，疼痛，全身麻醉，胰高血糖家分泌增加，可使血糖升高。
(4)重症糖尿病病人停用胰岛素后，由于高血糖引起高渗性利尿及脱水，血容量减少**宵上腺京分泌．而产生反应性高血搪。
(5)突然受寒冷**，肾上腺素分泌增加，加速糖原分解，导致高血糖。
低血按时，血浆肾上腺宏显著增加，糖原分解加速，反应性血糖升高。
(7)感染等并发症及药物影响(如利福乎)亦可使血糖升高。

2．病理性原因
〔1〕脱水血液浓缩也可使血糖升高，如在急性肠胃炎、重度腹泻、呕吐、高热等时。
(2)颅内高压，如颅内出血、脑膜炎等均可使血糖升高。

3．生理性血糖降低 饥饿和运动、过量注射胰岛素或服用药物的剂量太大、或病情好转未及时减少用药剂量、吃饭时间延迟等均可发生低血糖。

4．药物对血糖酌影响 升高血糖的药物有；促肾上腺皮质激索、生长激素、可的松、速尿、消炎痛、雷米封、尼古丁、女性口服避孕药、苯妥英钠等。
降低血德的药物有：他巴唑、保泰松、心得安、磺胺类药等。

一、  磺脲类：
(一)作用机理
1．**胰岛B细胞分泌和释放胰岛素，这一机制对正常人和糖尿病病人都可发挥降血糖作用。对胰岛功能丧失者无效。
2．增加机体胰岛素受体的数量，增强胰岛索与受体的亲合力．从而增加靶细胞对胰岛素的敏感性，有胰外降血糖作用。
3．抑制胰岛。细胞分泌胰高血糖素；抑制B细胞分泌生长抑素；还可抑制肝脏胰岛素酶的活性，使胰岛素在肝脏内分解代谢降低：抑制肝糖原异生及肝糖原分解，肝脏葡萄糖输出减少，肝糖原增多从而降低血糖。

（二）药物特点
优降糖：——其他口服降糖药无效时。
在磺脲类降糖药中作用最强。严重肝肾功能衰竭患者禁用。服药期间少数患者可引起胆汁郁积型黄疽。还可引起皮疹，一旦停药即可消退。血液系统的不良反应有白细胞减少、粒细胞减。 由于优降糖主要经肝脏代谢，其代谢物的50％从肾脏排出，故一般不宜用于糖尿病肾病患者，眼用宜从小剂量开始．肝肾功能不良者慎用。

达美康：——微血管病变首选。
1、**胰岛B细胞释放胰岛素
2、增加靶细胞胰岛素受体数量
3、降低血小板粘附性和聚集性，促进PGl2合成，防止微血栓形成。
4、抑制动脉粥样硬化前朗损害的进展，降低血胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸水平。

糖适平(糖肾平、格列喹酮)：——肾功不全首选。
口服后，约95%代谢产物经胆道从粪便排泄。仅有约5％的代谢产物出肾脏排出，因而糖适于的作用不受肾小球滤过率变化的影响，适用于伴有肾功能不全的非胰岛素依赖型糖尿病病人使用。本品作用时间较短，长期服用不会产生药物蓄积中毒。严重肾功能减退、肾小球滤过率＜30m1／min者镇用。

（三）不良反应：1、低血糖反应；2、胃肠道反应；3、血液系统反应（白细胞减少；溶血性贫血；骨髓抑制）；4、易通过胎盘

二、  双胍类
（一）、作用机理：
1、增加肌肉内葡萄糖酵解。
2、增加周围组织对葡萄糖的利用。
3、抑制葡萄糖的吸收。
4、抑制肝脏内糖异生。
5、增加靶细胞中胰岛素受体数目和对睫岛素的亲和力。

（二）、特点
迪化糖锭(二甲双胍)：——肥胖病人首选。
药理作用：①增加周围组织糖的无氧酵解，增加血糖的利用，抑制肝糖原异生，降低肝葡萄糖的输出使血糖下降。②通过增加胰岛素与胰岛素受体的结合，增强受体对胰岛素的敏感性而达到降低血糖的目的。尤其是对于已发生胰岛素抵抗的病人。迪化糖锭可通过增加胰岛素受体数堡，增加低亲和性结合点的数量．改善胰岛素抵抗病人对胰岛素的敏感性。②降低肠道葡萄糖的吸收．增加小肠的无氧酵解。④可降低血甘油三酯、总胆固醇的水平，并有轻度减轻体重的作用。

三、σ一糖苛酶抑制剂
拜糖平(阿卡被糖)：——主要适用于以餐后高血糖为主的轻型糖尿病。
内德国拜耳公司生产。是一种复杂的低聚糖，他可以抑制小肠绒毛膜上的σ—糖首酶，延缓蔗糖和复杂碳水化合物的消化，推迟葡萄糖和果糖的吸收，降低进食碳水化什物后的血糖浓度。同时阿卡波糖可抑制极低密度脂蛋白．降低血胆固醉浓度。因而拜糖平可以减少饭后血糖浓度的增高。由于小肠内糖吸收的速度减慢和大肠内糖的调节吸
收，使一天内血糖浓度平稳，平均值下降。
如果发生急性低血糖，应考虑到拜糖平抑制蔗糖的分解，因此蔗糖不适十迅速缓解低血糖症状，而应该使用葡萄糖。拜糖平应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。
有以下情况者应禁用拜糖平：
①对阿卡波糖过敏。⑦15岁以下的青少年患者。（？）②有明显消化、吸收障碍的慢性肠功能紊乱。④由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。⑤妊娠及哺乳期。

四、  注意事项
血糖降至正常或接近正常，用最小维持剂量维持。对于老年糖尿病患者，有时间时合并有冠心病、脑动脉硬化等疾病，血糖降至正常后易出现胸闷、头晕等心脑血管供血不足的表现，可使血糖维持在8—10mmol／L之间即可。
如果联合应用口服降糖药仍不能控制血糖，可试用磺脲类降糖药加肤岛索联合治疗或单纯应用胰岛素治疗。非肥胖型患者使用胰岛素不宜太迟，肥胖型患者使用胰岛素则不宜太早。（？）
非胰岛素依赖型糖尿病患者，如果已有明显的心、脑、肾、眼部及神经系统并发症，应改用胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病在一些应激状态下，如高热，严重感染，慢性消耗性疾病(结核病等)，较大手术，妊娠及分娩前后，糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷，糖尿病乳酸性酸中毒等，均应停用口服降糖药，哲时改用胰岛素治疗，待应激状态过后病情趋于稳定，可恢复原来的治疗。对于造血系统受抑制、白细胞减低者，不用口服降糖药。对于某一种口服降糖药有过敏反应者可停药，换用其他降糖药，但仍应密切观察有无过敏反应。
服用降糖药期间应留锡低血糖的先兆和症状，如头痛，烦躁，悄绪悲伤，睡眠不宁，体温降低，颤抖及出汗等。如有低血糖发生，应迅速口服食糖或葡萄糖，严重者还需静脉而注葡萄糖。如果考虑低血榜的原因是因为服用阿卡波糖造成，必须服用葡萄糖，而不是蔗糖(即家庭中常用的普通食糖)。

服用降糖药的同时，如需要应用其他药物，要注意药物间的相互作用。某些药物，如氯霉素、双香豆素、保泰松和磺胺毗陛等一些磺胺药，由于竞争肝脏中的氧化酶，进而抑制了磺胺类药物的代谢，使磺胺药物在血中浓度增高，引起低血糖。
保泰松还能通过竞争置换出与血浆蛋白结合的甲苯磺丁脲，使血液中游离的甲苯磺丁脲增多，从而增加其降血糖作用。大剂量阿斯匹林有升高血糖的作用。而当阿斯匹林和甲苯磺丁袅同时服用时，阿斯匹林也能通过竞争置换出与血浆蛋白结合的甲苯磺丁脲，使血液中游离的甲苯磺丁脲增多，同时**肌肉摄取伤萄糖，从而加强其降血糖作用。心得安及其他B—受体阻断剂也可加强磺服类降糖药物的作用。另外，如丙磺舒、土霉素、磺胺、羟基保泰松、**、异烟腆等，也能增强磺服类药物的降血糖作用。
除上述药物能加强阵血糖药的作用，可诱发低血糖外，其他一些药物可对抗口服降糖药的作用，使血糖升高，加重病情，应禁用。这些药物有：①糖皮质激素；如强的松、**等。可使肝糖原输出增多。并抑制组织对糖的利用。②雄激素和避孕药：可增加组织对胰岛素的抵抗，使糖耐量减低，甚至血糖升高，可诱发糖尿病。②噻嗪类利尿剂：由于排钾导致细胞内外的低钾，从而引起胰岛功能减退，使血糖升高。并通过抑制胰岛B细胞释放胰岛素，促使糖尿病发生，作用最强的是氯甲苯噻嗪。④肾上腺素，去甲肾上腺素，**，**及其他拟交感神经剂，均可抑制胰岛B细胞分泌，并促进肝糖原输出，使糖尿病加重。③链脲霉素对胰岛B细胞具有直接抑制作用。动物实验证实、其能诱发糖尿病。＠烟酸药可引起糖耐量下降，并通过未梢组织抑制对葡萄糖的利用。
糖尿病患者陈禁用上述药物外，对心得安的使用也应持谨慎态度。因心得安为B受体阻滞剂，在患者应用口服降糖药的过程中，如出现低血糖反应，早期应有出汗，手领，心慌，饥饿感，烦躁等肾上腺素样作用。服用心得安后，上述症状被掩盖而不易被发现。患者进而出现头疼，视物模糊，精神病样改变，痴呆，昏迷，癫痫发作，局灶神经病变，伯瘫等中枢神经功能不全的症状，造成严重后果，甚至死亡。另外，由于心得安阻止脂肪分解．并抑制胰岛素的分泌，可能诱发高渗性非酮症酸中毒昏迷。
糖尿病患者应忌酒。长期大量饮洒可促使磺脲类降糖药代谢加速。从而减弱其降血糖作用。另外．糖尿病患者空腹饮酒或合乙醇的饮料．会因乙醇抑制糖的生成而发生低血糖。